曝光三违规骗保行为 市医保监督所重拳打击骗保

　　天津北方网讯：在今年6月27日首期刊发的《每日新报.医保特刊》上曾报道，今年上半年，市人力社保局开展对全市医保定点服务机构专项监督检查工作，并对已查实存在问题的70家定点零售药店、55家定点医疗机构以及违规医师药师进行严肃处理。为了配合本市医保监督检查工作，警示和震慑欺诈骗保的不法分子，维护参保人员合法权益，本期“医保监督台”，针对专项检查中的一典型案例进行曝光。

　　【案例回溯】

　　今年上半年，根据2014年全市医保定点机构专项检查安排，本市医疗保险监督检查所对全市所有定点医疗机构2013年、2012年申报费用筛查分析，其中发现某一级社区卫生服务中心，2012年门诊门特发生费用1432.23万元，2013年门诊门特发生费用1930.86万元，同比增幅高达34.81%。这一异常增幅引起了监督检查人员的注意，在掌握初步证据的基础上，专案调查组对该社区卫生服务中心进行实地监督检查。

　　【开展调查】

　　“在发现该社区卫生服务中心门诊门特费用的异常增长后，医保监督调查人员先是针对其费用增幅较大的项目，通过实时监控系统进行网上对比，并对进入红区范围的重点违规项目，制定有针对性的检查方案，随即对该医院进行突击检查。检查主要针对该院各科室医师使用工作站情况、医师的资质、患者使用医保卡情况、开展诊疗的具体项目情况等，并对涉嫌违规的医师进行约谈。”此案调查人员告诉记者。

　　【发现违规】

　　违规行为一：伪造变造参保人员就诊记录

　　调查人员首先对该院推拿科进行检查，发现有一名正在做治疗的患者，但其医疗票据上的缴费日期却显示为2013年，医师陈某则解释此患者由于去年做手术，所以中断了治疗。在深入调查后，发现陈医师并没有正规治疗登记本，一直用香烟盒背面制作的小卡片记录，并且小卡片上仅有患者姓名、日期和针灸治疗的次数，经进一步核查陈医师保留的13张小卡片，发现其中9名患者在实时监控系统中有就诊记录，且每人每次治疗均按针灸(11针以上)、芒针和穴位拔罐“套餐”开具，明显存在伪造变造参保人员就诊记录的违规行为。

　　违规行为二：虚假申报医疗费用、虚假治疗

　　调查人员在对中医科检查时发现，该科室医师崔某将腿浴治疗(为自费项目)篡改为“电脑中频+药透”治疗项目(为医保报销项目)申报。此外，其开具的治疗瘢痕的中药敷贴，适应症主要为腰腿痛、颈椎病等疾患，均与瘢痕治疗无关，属虚假申报医疗费用。

　　在对该院对外科检查时还发现，该科室医师刘某并没有保存手术记录，其医师工作站电子档案中未见电子医疗文书描述，并且外科手术室不仅没有应具备的无菌手术器械，还存放一辆自行车，严重违反手术室无菌消毒等卫生行业规定。

　　违规行为三：套用医师工作站

　　套用备案医师名义申报医药费用是此次专项检查中，发现的最主要的违规形式之一。在对该社区卫生服务中心的现场检查中，调查人员发现，该院医师张某正通过医师刘某的医师工作站上传费用。

　　【处罚结果】

　　经上述调查核实，该社区卫生服务中心存在伪造变造参保人员就诊记录，虚假申报医疗费用、虚假治疗，套用医师工作站共三项违规行为属实，涉及医保基金支付金额共11万余元，情节严重，决定对其违规行为予以处罚。根据《中华人民共和国社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》的相关规定，责令该院退还骗取的医保基金、并处以两倍罚款。对于涉案违规的四名医师，终止其为医保参保患者服务的资质。同时要求该院进行整改，并加强对本院医务工作者的教育和培训。

　　【专家分析】

　　“近年来，，随着天津医保制度的日臻完善，各项惠民、便民政策的不断推进实施，百姓和医疗机构的就医与诊疗都得到了极大方便，但与此同时，个别不法分子也借助这一便利条件，为一己私欲，欺诈骗保。本案中出现的伪造、变造参保人员就诊记录，骗取医保基金；虚假申报诊疗、检查、药品费用，将自费项目、意外伤害保险支付项目串换成医保支付项目；套用医师工作站等违规行为，都是上半年专项检查中发现的几种最普遍的骗保形式。

　　通过上半年的专项检查，我们对当前违规行为模式有了进一步的了解，接下来我们市医保监督所将依托监督检查长效机制，一方面将专项监督检查常态化，继续保持对欺诈骗保行为打击的高压态势；另一方面我们也在着手优化本市医疗保险实时监控系统，让这一监督检查的‘技防网’发挥更大的功效，更好地为天津医保基金平稳运行保驾护航。”市医保监督所有关负责人介绍。

　　如何申报药品目录代码我支招

　　日前，天津市社会保险药品分类与代码管理系统正式上线运行，那么药品企业如何注册企业信息、上传药品信息呢？对此，记者对市人力资源和社会保障局有关负责人进行了专访，详细为您介绍药品目录代码申报的具体流程。

　　市人力资源和社会保障局有关负责人介绍，天津市社会保险药品分类与代码管理系统(以下简称系统)开设在天津医保诚信网(:8181/wsba)。药品企业前往指定地点领取密钥设备后登录系统，按照规定要求填写供方(企业)信息和药品信息并自主更新维护，审核通过后将自动生成药品属性代码、药品供方代码；市人力社保部门将对系统内药品信息进行审核，定期发布药品目录代码相关信息。

　　药品企业注册密钥设备和申报药品信息主要包括以下四个步骤

　　步骤一：注册信息，申领密钥

　　注册所需材料包括：

　　(1)营业执照、组织机构代码证、税务登记证、药品生产许可证副本复印件(境外药品企业无法提供上述材料的，应提供国内代理商相关资质以及药品代理协议，并且提供密钥领取声明)；(2)法定代表人签署的法人委托授权书；(3)被授权人身份证复印件；(4)被授权人劳动合同复印件；(5)代码管理系统密钥设备使用法律承诺书(可登录医保诚信网下载)。以上所有材料均需加盖企业公章，法人委托授权书需法人签章。

　　企业信息注册受理地址在天津市河西区马场道崇敬里3号(马场道小学与渤海银行交口往里)，咨询电话：15022593781。

　　步骤二：登录系统填报供方(企业)信息

　　通过供方信息维护，按照要求完整填写供方信息并提交申请(具体流程请登录医保诚信网下载操作手册和附表，参照填写)。

　　步骤三：供方(企业)信息审核通过后，填报药品信息

　　通过药品信息维护，按照要求完整填写药品基本信息和详细信息，同时上传药品实物、说明书、物价文件、注册证及相关再注册批件电子文件，格式为JPG、PDF、PNG，文件大小要求300KB以下，文件尺寸要求500×375以下，文件内容需清晰。原则上企业应申报所有药品品规，优先审核天津医保异名库内的品规，其他品规后续审核，按照申报时间先报先审。

　　步骤四：查询审核结果，根据要求进行相应修改或确认

　　修改状态为“中心已导入需审核”的，等待审核；“中心已修改需确认”的，打开药品详细信息点击修改确认；“中心已审核需修改”的，打开药品详细信息根据审核意见进行修改保存，重新提交；修改状态为空的，请查看核定状态；核定状态已通过是通过的，不需确认；核定状态未通过是有问题的请及时修改；申请状态是已申请的，等待审核。

　　目前，随着管理系统的正式上线，已生成代码的药品品规已全部纳入医疗保险结算系统，用于定点医疗机构药品费用信息的上传和医保经办机构药品费用的审核。

　　市人力社保局工作人员提醒各药品生产企业，从今年9月10日到10月10日为管理系统过渡期，其间凡未经管理系统审核通过，但属于支付范围内的药品，暂按支付范围内药品对待。同时管理系统继续接受药品生产企业的药品信息申报和审核申请，一经审核通过，即纳入医疗保险结算系统。

　　10月10日以后，异名库内已经申报但审核仍未通过的药品,不纳入医疗保险结算系统。但其药品生产企业可继续通过管理系统完善信息，申请审核；一经审核通过，即纳入医疗保险结算系统。而10月10日后，在异名库内但未申报的药品，将按照《天津市城镇职工基本医疗保险用药范围管理办法》规定的调整办法执行。