破解医改这个世界性难题的河南式创新

　　从全球来看，无论是发达国家，还是发展中国家，医药卫生体制改革都是一个难以很好解决的大问题。发达国家如此，发展中国家也如此。

　　而对于河南来说，医改也不是个简单的问题。河南是个人口大省，人口超过1亿；河南省农村人口多，有6000多万农民；河南虽然近年来发展较快，但由于是个农业大省，经济发展水平和财政实力，较沿海省市差距明显。

　　但河南医改现在却走在全国前列，比如说，河南省推进医保支付方式改革、新农合在全国率先实现了省内省级即时结报。

　　在河南采访医改期间，河南省医改办副主任张若石对成绩说得不多，倒是对碰到的难题他不断念叨。“最难的是机制。”这是他说得最多的一句话。“群众有感受，医生可接受，政府可承受。”也是他念叨最多的话。事实上，我们在采访中，也更多地感受到了这一点。

　　中国经济导报记者11月初到河南省采访，正好从省发展改革委了解到，该省于11月1日全面推开了县级公立医院综合改革。而据中国经济导报记者了解，河南省此前已经推动各县市进行了多方的探索，如在政府办医责任的履行、“三医”联动、推进医保支付方式改革、探索建立分级诊疗新秩序等方面。这这其中，记者也看到了发挥机制的作用是多么重要。

　　张若石说，做好河南的民生工作，就解决了中国民生工作的1/13，而做好了河南的医改，就破解了中国1/13人口的就医难题。

　　“三医联动”保医院回归公益性

　　群众有感受，医生可接受，政府可承受。这句话如果要透彻地理解，实际上就是，用有限的公共支出，，让更多的人能就医、就好医，而且还要不增加患者负担。

　　就此，河南省鹤壁市浚县采取从基本药物的管理切入，在落实药品零差率销售政策的同时，着力在基本药物采购供应、信息化建设、分配制度改革等方面进行了探索。通过一系列措施，药价降了，乱用药、开大处方现象少了，切实降低了患者的就医成本。

　　据河南省鹤壁市浚县善堂中心卫生院院长赵虎介绍，取消药品加成，斩断了医疗机构与药品之间的利益联系，医疗机构不会再追求药品销售利润，但是无法完全阻断医务人员与药品之间的利益联系，部分药品仍然存在促销行为。“为彻底阻断这种联系，实现医药分开，我县积极探索医药分家模式，2011年在乡镇卫生院尝试推行了‘药房托管’，运行情况良好。”赵虎说。采取的主要措施，一是县卫生局成立了基本药物供应服务中心，负责审核、汇总各卫生院药品采购清单，进行网上采购。二是通过招标选定医药公司，对卫生院的药房实行托管。三是乡村两级药品由中标公司统一配送，每个月底双方对账据实结算药品款，由财政专户统一支付。“药房托管”模式的实施，解决了药品配送不及时、不到位的问题，降低了卫生院药事成本，使药事人员职能由经营、管理、养护药品转换为监管药品、指导临床合理用药，最大限度发挥了药师在临床工作中的作用。

　　基本药物制度的实施，使基层用药情况呈现明显变化。鹤壁市药品收入同期相比，比实施前下降幅度达20%；药品占业务总收入比例，同期相比平均下降了11%；门诊次均费用，同期相比平均下降幅度达8%；就诊人次，同期相比平均上升20%以上。服务质量、服务态度显著提升。实施基本药物制度后，药品收入与基层医疗卫生机构的利益链被切断，卫生院超范围执业、超服务能力接诊的现象基本消除，大处方、乱用药的现象从源头得到遏制，从而使广大城乡居民用药比以前享受到更大的优惠，基本实现了“小病不出村、一般病不出乡镇”的目标。

　　在用药问题解决的同时,也有另一个问题浮现出来，即公益性的公立医院在取消“以药补医”收入减少后，作为体现公共服务责任的政府是否可以保证医院的正常支出问题考验着各级政府。

　　河南省推进县级公立医院改革中，首先落实政府投入责任。县级政府是举办县级公立医院的主体，要建立对县级公立医院长效稳定的投入机制。全面落实政府对县级公立医院的投入责任，对符合规划的基本建设及大型设备购置，由县级政府根据轻重缓急和承受能力纳入财政预算；对符合国家规定的离退休人员费用，由财政承担；对重点学科发展、人才培养，按照区域卫生规划确定的床位数落实投入；对政策性亏损，承担的公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务，按服务成本给予保障。去年，河南省各级财政用于医改的投入达到了388.3亿元，比2012年增加了60多亿元。

　　医改确实是一个复杂的系统工程，医疗是根本，医保是基础；医药是关键。这三个方面密切相关、互联互动。按照十八届三中全会精神，应注重改革的系统性、整体性和协同性。要通过“三医联动”来推进改革。公立医院改革，若仅仅破除以药补医，价格调整、财政补助和医保支付不跟着联动，医院则很难运转。下一步，“三医联动”要作为一个基本路径。

　　其次，在补偿机制改革方面，破除以药补医，取消药品（中药饮片除外）加成政策后，医院因药品零差率销售减少的合理收入，80%通过调整医疗服务价格补偿，20%由各级财政予以补偿；财政负担部分由省、省辖市、县（市）财政按4：2：4的比例承担，省直管县（市）由省财政和县（市）财政按6：4的比例承担。医院要加强管理和全成本核算，降低运行成本。调整后的医疗服务收费项目按规定纳入医保或新农合支付范围，不增加群众的负担。对县级公立医院符合规划的基本建设和大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生服务和紧急的救治、支边、支农公共服务等6项政府投入，各地积极探索不同方式，着力给予保障。例如洛阳市人口50万以下的县（市）每年财政预算投入不低于300万元、人口50万以上的县（市）不低于400万元，郑州市、泌阳县分别按照每年每张床位5000元、4000元的标准进行补助。

　　另外，需理顺医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，建立价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务比价关系。提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格。价格调整方案由县（市）提出，经所在省辖市平衡和审核，报省价格主管部门同意后执行。因价格调整造成基本医疗保险基金出现赤字的，由同级财政予以保障。已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的2015年前限期降低价格。拉开不同职级医师的服务价格差距，调动医务人员提高技术和服务水平的积极性。充分发挥医疗保险补偿作用，调整的医疗服务费由医保按规定报销。

　　小病不出社区的分级诊疗格局正在形成

　　相信大家对“片儿警”这个词都很熟悉，但您听说过“片儿医”吗？为提升社区服务质量，更好地发挥社区服务中心（站）医生“健康守门人”的作用，郑州市积极推行“片医负责制”社区医生服务模式。他们在编制社区卫生区域规划的基础上，组建了片医服务团队。把每个社区按1000户居民划分成若干服务区，每个服务区配备1名社区医生和1名社区护士组成一个片医小组，每3000户居民配置1名防保人员，先后组建片医服务团队861个，农村片医小组2248个。截止2014年6月底，郑州市共建立城市84个社区卫生服务中心，164个服务站，96所乡镇卫生院、2237个村卫生室，覆盖808个行政企事业单位、城乡人口841万，构成15分钟社区卫生服务圈。

　　郑州“片医负责制”家庭医生服务模式实施以来，形成了“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式，社区卫生服务机构就诊人次逐年增加，从2007年122.2万人次增加到2013年435万人次，极大方便了居民就近就医，且门诊及住院费用较大医院明显减少。

　　郑州市这一貌似“另类”的举措其实是响应河南省分级诊疗有序就医政策的号召。为推进县、乡、村三级医疗卫生机构发挥好“保基本”的职能，加强技术、人才、流程、信息等方面的协作，河南省发展改革委会同省卫生计生、人社、财政、药监、中医等部门联合下发《关于开展县域医疗联合试点促进有序就医的指导意见》，其中明确了7个方面的试点内容，包括：加强县乡对口帮扶，提升乡镇卫生院服务能力；实行乡村一体化管理，推行居民签约服务；与城市医院联合，提高县级医院整体水平；推进医保支付方式改革，发挥医保调节作用；畅通转诊通道，方便患者就医；促进资源共享，提高利用效率；加快信息化建设，推进医疗服务创新。河南省把医联体作为实现有序就医的重要抓手，指导一些市县开展试点，积极探索城市医联体模式和县域医联体模式，引导患者分级就诊。

　　河南省沁阳市以中医院为试点，与焦作市第二人民医院结合，建立市、县两级“医疗联合体”，实行法人治理结构的现代化医院管理模式，促进优质医疗资源下沉、提升基层医疗服务能力，逐步实现分级诊疗和双向转诊，提高医疗资源总体配置效率和利用效率，为广大群众提供更加安全、有效、便捷、价格合理的医疗卫生服务。目前，焦作市第二人民医院对口支援人员已初步确定，双向转诊协议正协商签订，其他事项顺利推进。

　　另外，据焦作市医改办副主任荆晓利介绍，焦作市2012年8月被国务院医改办确定为全科医生执业方式和服务模式改革试点城市。全科医生执业方式和服务模式改革工作，就是积极引导全科医生以多种方式到基层执业，通过推行全科医生服务团队签约式服务，与居民建立稳定的服务关系。“我市共组建了180个全科医生服务团队，每个全科服务团队由1名全科医生、1名社区护士和1名公卫医师组成，实行分片包户，为居民提供主动、连续地上门服务。与5.3万户家庭，共计23.6万居民签订了服务协议书，其中个性化服务签约30624人。签约人数占辖区人口的比例为23.8%，个性化服务签约占总签约人数的12.9%。初步实现了社区居民首诊进社区，大病进医院的分级诊疗目标。目前，25%左右的城镇居民首诊在社区卫生服务中心；通过对口支援和双向转诊办法，建立了二级以上医疗机构和基层医疗卫生机构之间业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的长效机制，病人康复期下转率由以前的1%提高到现在的3.5%，双向转诊的人数明显增加；签约拉近了居民与全科医生的距离，居民对服务满意度明显提高。据抽查，我市签约居民的满意率在90%以上。”荆晓利欣慰地说道。

　　除此之外，安阳县通过区域医疗联合体建设，总医院实现了“两增两降”：“两增”是门诊、住院人数大幅增加。2013年总医院年住院37027人次，年门诊25.5万人次。院本部年住院21155人次，较成立医联体前同比增长14.01%；年门诊13.03万人次，较成立医联体前同比增长8.91%。“两降”是县外转诊率、就医费用大幅下降。2013年县、乡两级医疗机构门诊人数突破50万人次，县内群众就医次均费用大幅下降。

　　改革完善医保支付制度 发挥医疗保险补偿和控费作用

　　医保支付制度改革也是医改的关键环节之一，这其中涉及到效率和患者的服务感受。因为社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花；患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要走几家医院；大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。于是，出现了极端的例子，有的医院，全年医保预付的总额在年中就花得差不多了，没办法，只得把医保患者往外推。

　　另外，在医保的实际操作中，政府不仅要花费大量人力财力，背上沉重负担，并且很难拿出足够精力实施有效监管。对于这些问题，河南省部分县市的改革也走在了前面。

　　长垣县在医保支付制度改革中发挥医疗保险补偿和控费作用，建立支付方式对医疗服务行为的激励和约束机制。在全面执行总额预付制度的前提下，重点实施了两个方面的措施。“一是大力开展按病种付费诊疗服务模式，参照省厅制定的临床路径指南，科学合理地设置医院病种数量及临床路径。目前，县级公立医院共开展按病种付费87种，121个临床路径；二是推行与住院人次数挂钩的定额包干办法，主要内容是以上年度医院住院人次总数作参考，当年度住院人次数与此比较，住院人次数不超而报销费用超过额定总额的，基金坚决不予补偿，而对于住院人次数增加超过上年度的，超过部分则由医院与基金各自承担一半，这样既约束了医院滥用报销补偿的行为，同时又在一定程度上减少医院推诿病人的现象，维护了医院和患者的权益；另外，还规定了一些例外补偿的情况，如对由于提高技术水平、开展了新技术、增添了新设备、提高了服务管理水平而带来的病人的增加和报销费用的增长明确规定也要视情况给予适当补偿，保证了对医院补偿的公平合理，通过补偿手段鼓励先进、惩罚落后。”长垣县人民政府副县长徐鹏越解释道。

　　原来，《河南省人民政府关于推进县级公立医院综合改革的实施意见（试行）》规定，河南省推进医保支付方式改革，需发挥医保调节作用。推进按病种、按人头、按服务单元付费等多种付费方式改革，完善医保付费总额控制。针对不同疾病、不同级别医疗机构制定差异化的报销政策，提高医保资金使用效率。在医疗联合框架内，建立完善的基层首诊、双向转诊制度，下转患者免除下级医疗机构的起付线，上转患者只需补交差额部分，住院患者因病情需要到上级医院开展的检查、检验和远程诊疗等发生的医疗费用，可在下级医院住院医疗费用中按规定报销。要加强监督检查，防止牵头医院垄断、“虹吸”基层患者。

　　据洛阳市宜阳县卫生局副局长刘跟党介绍，2009年~2011年，宜阳县根据医保支付制度改革的要求，开展了单病种支付方式试点，但存在着较多的问题，针对存在的问题，坚持创新，不断完善，形成了一套在实践中运行良好的综合支付制度，即“以质量管理为基础，以购买服务为手段，以绩效合约为核心，对提供基本医疗服务的质量、费用、绩效进行动态监管、多级审核和综合验证，形成保障质量改善和资金有效支付”的制度。通过改革，合理配置卫生资源，规范服务行为，改善服务质量和效率，控制医药费用不合理增长，最终达到“医院降低成本，医生获得合理收益，患者获得质优价廉服务，医保资金发挥最大效益”的目标。相比传统的单病种支付方式，综合支付制度主要有健全质量控制体系、找准规范与灵活之间的平衡点、实行谈判定价、综合监管绩效支付等创新点，2013年以来，还引入了县保险公司参与审核的第三方监管模式，有效提高监管的质量和效率。

　　河南省息县卫生局协调整合县新农合、公共卫生服务项目资金，代表政府购买服务。双向转诊过程中，下转病人只交住院自费部分，其余费用有县合管办与医疗机构按病种进行付费，医疗机构之间按医疗服务项目进行结算。上转病人如果在乡级医疗机构就诊交纳了自费部分，转入县级医疗机构后，只需补交经县级医疗机构核定自费部分的差额。

　　通过这些改革，医保覆盖率显著提高。统计显示，以县为单位，按病种付费病例已经达到了出院患者的65%以上，其中县级医疗机构在60%左右，乡级在90%以上。其次，医疗质量持续提升，医疗行为更加规范。另外，新农合基金运行平稳，群众满意度不断提高。在医疗质量提高的同时，保障了新农合基金安全有效运行，患者实际补偿比逐年提高，自付费比例不断降低，群众满意度达95%以上。