众说 | 奥巴马医改的核心“责任医疗组织”是什么鬼？

奥巴马医改法案（又称Affordable Care Act，ACA）于2010年3月23日签署以来，已经度过5个多年头。过去的5年医改中，奥巴马取得了很多举世瞩目的成绩，例如对于低收入人群医疗保险更全面的覆盖，劫富济贫的财富分配方式，等等。

相比较于克林顿1993年提出的医改方案，奥巴马的医改方案更加系统化和结构化。如果说克林顿医改方案强调全民医保的话，奥巴马的医改不仅仅强调全民医保，还强调系统性的提供医疗服务。例如，奥巴马医改对于医疗提供系统改革的重头戏之一的“责任医疗组织”（Accountable Care Organization）的设立。“责任医疗组织”作为医疗服务系统的一个创新机构，希望利用系统性和整合性的医疗服务，以及信息技术的方法来进行预防疾病、增加医疗服务的可及性、协调服务、并且提高医疗质量。

“责任医疗组织”是医院、专科医生、家庭医生、康复医生、以及其他医务人员选择一起合作，协调医疗服务、提高医疗质量和群体健康的一个集成的医疗组织。除了提供医疗诊疗服务外，“责任医疗组织”还为人群提供诸如“禁烟”、“减肥”等预防性医疗措施。这些医务人员之所以选择组成这样一个医疗组织是希望通过改善现有医生和医疗组织之间各自为战、碎片式的诊疗模式，更好的组织和协调为患者提供医疗服务，提高整个人群的健康。

截至2015年第一季度，全美“责任医疗组织”的数量已经到达744个，覆盖两千三百五十万人口，共有132个医疗保险提供商提供“责任医疗组织”保险合同。通常联邦政府“美国老年医疗保险”为私利保险公司报销政策的风向标。私利保险公司慢慢的也开始效仿“美国老年医疗保险”，开始覆盖“责任医疗组织”的保险报销计划和方法，预计2015年包括Cigna，，UnitedHealth，Aetna在内的各大保险公司会大幅增加其覆盖“责任医疗组织”的保险计划。

“责任医疗组织”之所以着重“责任”的原因是：其不仅仅要对其负责区域的人群健康负责，还需要评估和汇报医疗服务的质量，并对其管辖的患者的“医疗质量”肩负着“责任”。奥巴马政府激励“责任医疗组织”发展的杀手锏为联邦财政对于65岁以上联邦老年患者的医疗费用报销，及“美国老年医疗保险”（Medicare）。相对于传统的“按项目付费”的方法，美国联邦政府对于“责任医疗组织”的付费采用对于患者按人头整体医疗付费的模式，及为此患者包括预防保健、以及后续康复在内的所有医疗相关费用向医院整体付费，医院再对于家庭医生、康复医生、专科医生、以及长期护理机构进行支付。如果最终在高质量医疗服务的基础上，医院从联邦政府收入的报销费用有结余，医院则可以在“责任医疗组织”中将节省的结余进行分配。值得注意的是，在“责任医疗组织”内，家庭医生对于患者整体医疗协调和跟踪非常重要。

“责任医疗组织”对于中国医改的一个启发在于，医疗系统分久必和，合久必分。从历史的长河来看，在美国，医生和医院是独立发展的两个相互依存又相互竞争的组织。美国医生，包括家庭医生、专科医生、以及康复医生，往往可以独立于医院自行开立诊所、独立执业。但美国医疗系统的实践证明，独立执业往往会造成不同阶段诊疗的分散和诸多重复医疗的浪费。在中国医改大谈医生自由执业，医生脱离医院的时候，我们在美国确看到另外的一番景象：医院、专科医生、全科家庭医院开始整合在一起，形成一个共同体来共同为患者提供服务。很多医生组织甚至合并到医院中。这个共同体从疾病预防、筛查、保健、到住院、康复、等各个环节都参与到患者诊疗之中，为患者提供整体的系统性服务，并由医院对于诊疗质量和患者获得的价值最终负责。

有人会好奇，其实“责任医疗组织”的这种把初级保健在内的医疗服务一站式、一体化医疗服务的模式在美国并不是一种创新，以凯撒医疗为代表的“健保组织”运营的模式其实也是如此。那么“健保组织”和“责任医疗组织”的区别是什么呢？健保组织的核心是保险计划和成本控制，以凯撒健保为例，为了控制医疗成本而将预防保健纳入到医疗服务中，而降低保险需要支付的医疗费用负担。对于“责任医疗组织”而言，核心是“医院”和“责任”。医院作为区域性“责任医疗组织”的核心，肩负着控制医疗成本的责任，更重要的是对当地居民和整体人群医疗质量的责任。所以，奥巴马医改法案(ACA)中的一部分重要评估指标就是对于医疗质量的评估，并按照医疗质量和患者接收服务的价值为医院报销付费。

（刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士。）

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