医改多年医药费用仍是“上涨易下降难”

　　医改多年医药费用仍是“上涨易下降难”

　　一直到本月18日，重庆市各医疗机构的医护、财务人员还要为仅仅实施了7天的医疗调价“善后”——清理期间多收的费用，为患者退费。

　　这场被戏称为“史上最短命”的医改，其初衷正是为了根治我国医疗体系的顽疾——以药补医，然而，由于大幅度增加了部分患者的医药负担，此次医改遭到抵制，以至于最终被重庆市卫计委、市物价局叫停。

　　回顾近年医改，很多患者抱怨，医药费用上涨易、下降难，或是涨的多、降的少。而作为矛盾的对立面，医院、医护人员也在叫苦连连，工作压力大，收入和付出不成正比。而为了降低虚高药价，政府、企业围绕药品集中采购展开的博弈更是演变为“一场没有硝烟的战争”。

　　患者：医药费不能承受之重

　　3月25日，《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》正式实施，对六大类项目价格进行结构调整，其中大型设备检查、检验类项目价格均降低25％，诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30％、30％、13％和13％。调整范围内的7886个医疗服务项目中，降价类项目涉及1309项，提价类项目涉及6577项。

　　一位重庆医生介绍，医改后，费用增幅较大的是手术费用，比如剖腹产、阑尾炎手术分别上涨640元和600元。但在B超、CT等中大型检测方面，病人有一定受惠。以胸腔B超价格为例，下降了30元。

　　不难发现，在此次调整中，机器的检查费降了，但是需要医护人员参与的检查、治疗费涨了。由于需要进行大型设备检查、检验的患者毕竟是少数，而诊查、护理、治疗、手术等涉及的患者数量相对要多得多，所以大多数患者的感觉是医药费又涨了。

　　受冲击最大的当属人数超过3万的重庆尿毒症患者。3月31日下午，有网友在微博上发布了当日众多尿毒症患者及家属，对医疗调价后治疗费用飙升表达不满的照片。多名需要长期进行透析治疗的重症病人表示，医改后，单次检查费用较调整前上涨了几百元，一般病人每月的费用要增加1000元以上。

　　调价同样影响到需要做大量产检的孕妇。重庆的准妈妈们反映，部分医院普通产科挂号费由9元上涨到21元，常规彩超检查由190元左右上涨到330元，常规产检量血压等项目均有十几元左右的调价。

　　由于部分市民上街抵制，4月1日下午3点，重庆市相关部门召开全市电视电话会通知，本次价格调整停止，恢复到3月25日前的标准。并要求医院对新标准执行以来（3月25日-3月31日）多收取的费用在两周内退还，低于原标准部分，做记账处理。

　　重庆医改最终看似以患者的“胜利”告终，但回顾近年各地医改，无论是“破除以药养医”还是“实施药品降价”，更多患者感觉药费并没有降，而诊疗费用也涨了上来。去一趟医院，看个感冒也要二三百元，更不要说大病了。

　　药费为何难降？记者走进一些医院，发现时下药品两极分化状况非常明显：一方面，医生大笔一挥，开出的各种高价药层出不穷；另一方面，低价药有名无实医院难寻。几毛钱的维生素D、常用药甲巯咪唑片、3元多一支的心血管疾病常用药西地兰、心脏病救命药鱼精蛋白注射液，还有低价常用药诺氟沙星、普鲁卡因、复方新诺明等在医院“一药难求”。

　　记者发现，在医生开出的高价药中，原创药、专利药占了很大部分。原创药品、专利药品在我国属于单独定价品种，在政策保护下，一些外资药企不受政府指导价的“指挥”，趁机乱要价，并且通过给回扣等方式，诱导医生开高价药。为了诱导医生开处方，一些医药代表还用“终身提成”来引诱医生。

　　2014年5月，长沙曝出儿童生长激素销售黑幕：一些医药代表，用高额回扣引诱儿科医生滥开儿童生长激素，更有甚者还站在一些医院的诊室里监视医生开处方。随后，长沙卫生行政部门立案调查此事，并责令医疗机构暂停儿童生长咨询及生长激素的销售使用。

　　记者调研发现，药企药品进入政府招标目录，再进医院，到达患者手中要经过三道槛：首先，药企药品参加以省为单位的药品招投标采购并且中标后，中标的药品才具备进入公立医院的资格；其次，以省为单位的药品招标采购，只确定进入公立医院的药品名称、成产厂家、剂型等，而药品最终进入医院，要看医院是否采购，这得医院领导点头；第三，药品进了医院，要医生同意开处方，药品才能到患者手上。

　　知情人士透露，政府定的药品指导价越高，药企的中标价格越高，医院明处15%加价的收益越多，医院也就更愿意采购高价药，与此同时，由于药品的销量取决于医生的处方行为，价格高、回扣大的药，越受医生青睐。这就形成了一个高定价、大回扣的高价药供应路径。

　　最终，“羊毛出在羊身上”，为高价药埋单是老百姓。

　　医院：医疗服务定价扭曲催生“以药养医”

　　在患者抱怨“看病贵”的同时，医院方面也在喊冤。

　　重庆短短7天的医改中，不少患者把怨恨的矛头对准了医院。“患者一到医院，第一项挂号费就上涨了，纷纷责问医院。”有医生透露，还有患者咒骂“你们医院太贪婪了，要吃了我们吗？”甚至出现病人因情绪激动，拔掉输液针头戳到护士手臂上的事件。

　　然而，记者在北京、深圳、陕西、天津等地采访了解到，长期以来，由于医疗服务价格偏低，一方面导致医务人员的劳动难以得到应有回报，另一方面也催生了医院“以药养医”“以检查养医”等多重乱象。

　　陕西省周至县人民医院院长李新房告诉记者，由于编制有限，医生和护士常年都是超负荷工作，“现在我们医院挂一个普通号是3.5元，专家号是5元，对于那些工作了十几年甚至几十年的老医生来讲，劳动价值得不到体现，怎么调动积极性？”

　　北京同仁医院普外科郁正雅主任说，一个阑尾炎手术手术费是240元，需要一个麻醉师、两个护士、三个医生最少工作1个小时。都是高学历人群，工作1个小时一共才挣240块钱。

　　据了解，北京市医院管理局曾对北京天坛医院、积水潭医院、朝阳医院、宣武医院等8家公立医院的医疗项目进行成本核算。在2万多个医疗项目中，盈利的占43％，亏损的占57％，其中护理费、治疗费、门诊挂号诊疗费、住院诊疗费全部亏损。

　　卫生部中日友好医院副院长姚树坤说，当前全国三级医院大部分都开展了优质护理服务。一级护理成本每天就需要近90元，而目前北京市的护理费收费标准仍然沿用1999年制定的标准，该标准规定特级、一级、二级、三级护理每日标准分别是25元、7元、5元、3元，三级医院可在此基础上加收2元，二级医院可加收1元，远远无法弥补成本。

　　深圳恒生医院院长李晋红等业内人士说，医疗服务价格长期扭曲，亏的钱总要从别的地方挣出来。医院在大处方、大检查上动脑筋，导致很多患者吃了不必要的药，安了不必要的支架。业内人士表示，服务不赚钱必然会在药价上有所折射，在医疗服务价格偏低、财政支持又跟不上的情况下，政策只能允许医院通过在药价上加成的方式来创收。假如同样是15％的药品加成，医院肯定愿卖18块钱一支的青霉素，不愿卖8毛钱一支的青霉素。医生开药越多越贵，医院创收就越多，这是药价虚高的重要根源。

　　药品招标采购：政府“砍价”　药企“肉疼”

　　为了解决群众“看病贵”问题，不少地方政府在推进医改的同时，也在药品招标采购环节想办法，试图挤掉药价虚高的水分。

　　近日，湖南省在政府主导的药品招标采购中请来专家大幅“砍价”，本意是挤掉药价虚高的水分，却引发了药企“上访”、围堵专家、集体“报复弃标”等一连串风波。湖南药品招标“砍价风波”显示，围绕药品集中采购，政府、企业之间的博弈正在演变为“一场没有硝烟的战争”。

　　在此次湖南省药品招标采购中，来自全国的3000多家企业的2万多个药品展开“PK”，卫生部门请了60名专家对药品进行“砍价”。

　　湖南省卫计委副主任龙开超说，湖南省本次招标拟中标药品1.1万个左右，与湖南省2010年中标价格相比，降幅在10%左右。预计2015年全省公立医疗机构可为患者减少药品费用20亿元。

　　专家的“砍价”，让药企“肉疼”。部分产品价格比企业报价降低了20%至30%，有的产品降幅达50%以上。一些药企纷纷组团上访表达“抗议”。还有药企围堵专家，集体“报复性”弃标，市场各方“粉墨登场”与政府博弈。

　　湖南一位药企代表李才说，根据湖南省药品集中采购办法，投标药品报价不能高于政府制定的报价指导价，一些药品报价本低于政府指导价，还被专家砍掉一半，这让药企心寒。

　　湖南省卫计委一位负责人透露：“有个别投标国企的负责人声称自己是全国人大代表，如不给其满意的价格，将在全国人大会议上质询湖南药品招标采购的砍价行为。”

　　湖南省药品集中采购办公室副主任胡茹珊告诉记者，在专家议价之前，湖南省卫计委给专家传递了议价原则：对于临床必需药、基本药不予大幅度议价，保证群众的用药需求。

　　政府声称“为减轻群众用药负担议价”，而药界人士持有不同意见。作为医药企业的行业性组织，中国药促会在招投标结果公布后，“炮轰”湖南省药品招标，称其“违背了国家质量优先、价格合理的招标原则。”

　　还有舆论认为，湖南省此次药品招标“砍价”中，“唯低价中标”思维严重，埋下药品安全隐患。长沙一位医药代表崔先生放言：“这样低价中标，群众还想不想吃好药了？”

　　对此，湖南省卫计委党组书记詹鸣回应，为保障群众的用药需求与基本药物的正常采购，本轮基本药物降幅最小，其中最低的基药降幅仅0.02%。而降价幅度大的是临床辅助药和仿制药。部分辅助药、注射用药降价在30%左右。

　　“部分药企用弃标来倒逼政府重新组织专家议价。我们没有妥协，平稳完成了药品招投标。从目前来看，招标药品基本可以满足临床需求。”詹鸣说。

　　记者手记

　　医疗服务价格改革宜有序推进

　　事实上，在重庆医改之前，北京和深圳早已开始了提高医疗服务价格水平的试点，由于医保配套，不需患者自掏腰包，因此并没有受到来自患者的抵制。

　　据深圳市卫计委医改办处长李创介绍，从2012年7月起，深圳市所有公立医院取消医保目录药品15％－25％的加成费用，医院原来收取的“药品加成费”整体转换提高门诊诊查费、住院诊查费价格，两项服务价格分别在原来基础上平均提高12元、37元。诊金和诊查费增加部分不需患者自掏腰包，而是从医保统筹基金中支付。另外，财政对改革后的医保基金以及公立医院的政策性亏损承担兜底功能。据统计，改革后每年增加支出约2至3亿元，在深圳市社会医疗保险基金的承受范围之内。

　　深圳恒生医院院长李晋红说，深圳医药改革前，医院药品收入占医院收入的近30％，实施医药零加成以后，医院通过提高诊金和住院诊查费的收入仅占取消药品加成利润的三分之二，不过由于政府对医保人群看病有补贴，医院整体运转并未受到影响。整体来看，病人看病费用更加体现医生的劳务技术价值，也有效改变了医院以往“以药养医”的形象。

　　记者采访了解到，北京友谊医院、北京朝阳医院、北京天坛医院、北京同仁医院和北京积水潭医院分别在2012年先后推行“医药分开”试点，取消15％药品加成，取消挂号费、诊疗费，收取医事服务费。医事服务费按医师职级确定为42元、60元、80元和100元，医保定额支付每人次40元。意味着北京医保患者，每人次个人支付标准为：普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家门诊60元。

　　北京市医改办主任韩晓芳说，医事服务费以医院此前一年的药品加成、挂号费和诊疗费收入为基础，按照“总体平移”的原则算出医事服务费总额，按静态测算医院收入不会减少。北京市朝阳医院执行院长陈勇说，医药分开后医院卖药不赚钱，更强化合理用药，医院从医事服务费获得的补偿高于原来卖药所得的利益，所以收入略有增加。

　　韩晓芳等业内人士认为，当前医疗服务价格无法体现医生劳务价值，如医院和医生不能通过提供更好更多的服务挣钱，那么在取消以药养医后可能会以检查养医。应通过严格测算，以“总体平移”的方式调整医技收费，，把药品的价格砍下来，把医技费用提上去。业内人士建议，在提高医疗服务价格的同时，需切实把药价和检查费用降下来，否则将增加患者负担。

　　陈勇说，医疗服务价格的调整，要充分体现医务人员的技术和劳务价值。建议在全面落实对公立医院的6项投入政策基础上，理顺医疗服务价格，在诊疗费、护理费、手术费、治疗费等集中体现医务人员技术或者是劳务的价值收费项目上，把该给医生护士的钱给到位。

　　陈勇说，在政府真正落实对公立医院的6项投入政策之后，大型医疗设备是政府购买的，医院没有付出成本，因此医院大型设备的检查化验治疗收费也应大幅度降价，真正让医务人员靠技术和劳务挣钱，而不是靠检查挣钱。另外，随着医疗服务价格的提升，耗材的加成也应取消——目前耗材的加成是5％，医院为了挣5元，社会要负担105元，医院显然愿意给做心脏手术的病人安几万块钱的支架。如果取消了加成，这里面的水分也就挤出去了。

　　北京大学政府管理学院教授顾昕说，解决医疗服务价格过低问题，应充分发挥医保的作用，这样老百姓个人支付费用就不会太贵。深圳恒生医院院长李晋红说，取消了药品15％的加成，只能代表医院没有动力再过度用药，但医生在这块仍有一定的自由度和寻租空间。一些商业主体仍然能够从贿赂医生这里下手，医生受利益驱使，用和自己利益瓜葛的高价药的可能性仍然存在。在相关改革进行的过程中，同样需严格防止、严厉打击商业贿赂，完善公立医院监管机制。

　　从事医药电子商务领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥建议，应完善政府药品定价机制，取消外资药品中非专利药“超国民待遇”的定价政策，由价格主管部门解决外企非专利药品价格虚高问题。鼓励国内大企业立足国内临床需求，和研发机构合作，进行原创药的研发。（ 来源：经济参考报）

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