全叔读报：重庆医改失败的真相

重庆医改被叫停事件引发国内外关注，全叔查阅重庆市历年医疗费用变化，惊讶地发现：重庆医疗费用快速上涨都出现在卫生部门不再管医保后。

全叔，是微博网友对成都全搜索新闻网的昵称。《全叔读报》是我们开发的一个品牌栏目，不那么正经八百，但也不会一副很low的样子。

本期撰稿/李立

最近，重庆医改被叫停事件引发国内外关注，直接原因是其新版医疗价格目录仓促上阵，导致数量众多尿毒症患者透析费增加。

很多媒体认为，医改失败源于政府未做调研，不按市场规律办事，但并没有注意到其中更深层的原因。

根据重庆卫生部门解释，此次调价“有升有降、增减平衡”，总费用是持平的。先不说这个解释是否有问题，值得注意的是，为什么是卫生部门来解释？要知道，目前重庆市卫生部门已不管任何医保了，如果要调价，至少要医保管理部门，即人社部门出来解释吧。

很快重庆市民发现，这次涨的是自费部分，并非医保部分。而自费部分定价权在卫计部门手中。全叔又查阅了重庆市历年医疗费用变化，惊讶地发现：重庆医疗费用快速上涨都出现在卫生部门不再管医保后。

医保彻底归人社部门管后，重庆医疗费用快速上涨

2010年4月，重庆成为全国首批城乡医保并轨城市，当月，重庆市新型农村合作医疗行政管理职能由市卫生局划转到市人力资源和社会保障局。

一下子，重庆农村医疗需求闸门被打开，随之而来的是费用快速上涨。

根据卫生部2009——2012年统计，2010年1月后，重庆门诊病人次均医药费和出院病人人均医药费同比增幅分别从5.2%、0.4%上涨至2012年的7.8%和9%。

尤为显著的是出院病人人均医药费，在新农合划转到人社部门管理一年后，同比增幅从0.4%上涨至6%，涨幅达15倍。在新农合划转前，同比增幅远低于全国水平，划转两年后，已超全国水平近4个百分点。

为什么会出现这种情况？

重庆将新农合划转人社部门管理还有一个背景。过去，中国三大医保体系中，城镇职工、城镇居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门管理。多重管理产生了财政重复投入，个人重复参保套取医保金的问题。

国家审计署2012年8月公布，截至2011年底，1086.11万人重复参加医疗保险，造成财政多补贴17 .69亿元，9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。

因为一些农村居民既在户口地参加新农合，到城市务工后也参加职工医保。中国社科院劳动社会保障研究中心主任王延中曾表示，因体制不健全，有的不缴费但被统计为参保人，有人代缴，有人是双头或多头缴费。

为避免重复投入，重复参保，中央要求城镇职工、城镇居民医保以及新农合并轨。目前，全国多数城乡医保并轨地区都是让卫生部门把新农合划转给人社部门，重庆就是如此。

划转后，重庆基本医疗保险药品目录的定价权彻底归于人社局，卫计局手里只剩下公立医院医药项目价格定价。二者管理权无交叉。

这让一些专家担心，如果卫生部门不再负责医保管理，将医疗服务和医保分离，会造成医疗费用快速上涨。因为在这种体制下，卫生部门主要关注医疗安全、质量，不用管医保收入是否能够弥补支出，因为筹钱和管钱已不是它的职责，对控制医药费用上涨既缺乏动力和压力，也缺乏手段。

甚至有专家表示，在不用管钱袋子后，卫生部门还可能成为医疗机构和医药企业的代言人，导致医疗费用上涨。

重庆不是个案

其实，这不光是重庆的问题，国家卫计委新农合研究中心常务副主任汪早立2013年时曾表示，“卫生部门没有控费的职责后，例如重庆、宁夏等将新农合交到人社部门的地区，医药费用都出现了上涨，如果将天津与北京相比，就会发现天津的费用高得一塌糊涂。”

有人在讨论重庆医改时说，如果将医药价格彻底市场化，问题就引刃而解了，也不会存在按下“葫芦浮起瓢”的悖论。理论上，这个说法当然不算错，但这种讨论没有意义。因为我们考虑问题必须基于现实出发，现实就是：政府依然对公立医院价格有巨大的决定力，且短期内无法改变。

那么，，在政府管制价格的前提下，什么样的制度选择更优呢？问题或许出在医保管理主体上，卫计委下属的新农合研究中心统计数据显示，全球171个国家和地区的医保管理体制，84%的国家和地区由卫生部单独管理，或与其它部门共同管理。

任何改革背后都有利益博弈，尤其是部门利益。一旦卫生行政部门对医保基本药物和医疗服务失去定价权，那么它可以通过调整医院价格间接影响人社局医保价格的制定，使得后者没办法有效通过价格杠杆保障群众最紧要的医疗需求。

在此次重庆调整医疗费用的改革中，主导改革的卫计部门没有医保管辖权。我们甚至都没看到医保管理部门——人社部门的身影。这说明重庆卫计局有能力在不引起人社局反感的情况下，提高实际医疗服务价格。这样的医疗改革能成功，那可就奇怪了。

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