以管理为抓手 规范宿迁医疗行为 维护医保基金安全运行

　　原标题：宿迁市四举措加强基本医疗保险定点医保机构监管

　　【西楚网报道】2014年，宿迁市以协议管理为抓手，以信息化监管方式为依托，不断规范全市医疗行为，切实维护医保基金安全运行。

　　立足实际修订协议内容。一是增加日常管理项目，将不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院、分值高套等医保违规行为纳入服务协议中，进行日常管理。二是变更保证金收取方式。对参加病种分值结算的定点医院取消提取10%考核预留金方式，变更为定点医院按医院等级缴纳不同金额保证金。三是实行一票否决制度。对伪造病历文书、虚列医疗费用、弄虚作假等手段骗取医保基金的严重违规行为实行一票否决。四是优化违规处理流程。对于违规费用不予支付及追回的处理，直接下达处理决定书；对于整改不到位及因违规暂停医保刷卡服务和扣款的处理，在送达处理告知后3个工作日内作出处理决定，并要求定点医疗机构将处理决定进行公告张贴。自2011年《定点医疗机构管理办法》实施起，该市社保经办机构共与全市1213家定点医疗机构签订了服务协议。其中药店、门诊、医院分别为630家、374家和209家。

　　建立约谈、整改与通报机制。建立了定点单位负责人“约谈”机制，对存在问题的定点单位进行约谈，被约谈人为单位的法定代表人或主要负责人，约谈将明确整改的具体要求和时限，形成《医保监管约谈记录》，存档备案。对于约谈的定点单位存在问题和违规情况，以整改通知书的形式提出整改意见并限期整改。对于屡次违规或问题严重的定点单位进行通报。今年到11月份，该市共对11家医疗机构的违规行为下发处理决定书，对1家屡次违规的零售药店登报通报。

　　强化巡查严控违规行为。一是结合大病医保开展巡查。由大病商保联管办专职人员根据协议内容，对市区两定点单位进行拉网式检查。二是通过网络进行实时监控。按日对在院病人信息、医院上传费用明细处方等进行人工数据审核；根据出院人员上传的信息分类汇总，，对异常数据进行分析、筛查。三是启动数据监控挖掘系统。今年到11月份，该市共开展外出巡查150余次，涉及定点医疗机构40家，涉及1570人次，查出违规医院11家，减少基金损失39万元。

　　畅通监督投诉渠道。设立公开监督投诉电话及方式，公开12333人社电话，在人社网、社保网等重点网站设立监督投诉专栏，在大厅设立“社保贴心人”服务窗口，并要求各定点医疗机构在结算窗口或宣传栏等醒目位置张贴《定点单位违规行为告知》、《参保人员失信行为告知》，附有举报电话。对投诉事项，严格做到投诉一件，记录一件，查处一件，满意一件。今年到11月份，共收到对两定点单位违规行为投诉20件，查实查处20件，满意率达100%。