湖北竹溪县城镇居民医疗保险的调查与思考

2015-05-09 19:08 | 来源: | 浏览 ：次

　　城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的重要组成部分，也是一项惠及千家万户的德政工程、民心工程。我县自2008年8月正式启动以来，运行怎么样，有什么问题，需要从哪些方面进一步强化措施，带着这些问题，2015年3月，我们就全县城镇居民医保推进情况进行了专题调研。

　　一、居民医保运行情况及采取的主要措施

　　（一）我县居民医保运行情况

　　城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。我县城镇居民参保共47210人，其中：18周岁以下未成年人11765人；18至60岁的成年人20525人；60周岁以上老年人5002人；城镇低保对象7562人；重度残疾人2356人。

　　2008年8月，县政府出台了溪政发[2008]32号《竹溪县城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）的通知》文件，规定具有本县城镇户籍，不在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的城镇居民（包括学龄前儿童，在校高、初中生及小学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的被征地农民，享受城市最低生活保障的人员，丧失劳动力的残疾人，无收入的孤寡老人、孤儿等）都能享受基本医疗保险。在城镇医疗保险运行的7年时间里对缴费标准、报销比例和最高支付限额进行了2次提标，如下表：

　　单位：元

年

度

个人缴费标准

政策范围类的住院报销比例

年度最高支付限额

备注

18周岁以下居民

18周岁至60周岁居民

60周岁以上老人

低保对象

重度残疾人

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

2008

20

120

50

0

0

70%

60%

50%

20000

2011

30

150

80

0

0

80%

70%

60%

70000

2012

60

180

110

0

0

85%

75%

65%

90000

　　我县城镇居民医保启动以来，报销封顶线不断提高，从原来的2万元提高到9万元，综合报销比例从60%提高到75%；并通过一系列简化手续等措施使居民得到真正实惠。

　　2013年实施居民大病医疗补充保险，经政府公开招投标，我县城镇居民大病保险由中国人民财产保险股份有限公司十堰分公司承办，政府从城镇居民医疗保险基金中按每人每年30元的标准为参保居民缴纳大病保险，居民个人不用交付保险费就可直接办理大病报销。

　　城镇居民大病保险起付线标准为8000元，大病保险起付线不含基本医疗保险起付线标准以下个人负担部分。参保人符合大病保险保障范围的住院和门诊治疗特殊慢性病的个人自负合规医疗费用，按年度累计计算、分段报销、按次结算。2013年我县城镇居民大病保险报销比例为：城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，年度内符合大病报销范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%，30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付标准。

　　2013年全县向财产保险公司投保1.5万人，投保额37.5万元，当年享受大病报销人数36人，累计医疗费用199.07万元，大病支付20.93万元，申报理赔金额并赔付20.93万元；2014年财产保险公司投保47210万人，投保金额142万元，截止年底享受大病报销人数59人，累计医疗费用259.52万元，大病支付38.87万元。

　　（二）采取的主要工作措施

　　一是加强政策宣传工作。全县开展了高强度、广覆盖、全方位的宣传，将城镇居民基本医疗保险的重要意义、基本原则和具体政策通过电视、广播、报纸、网络、短信等各种媒体进行宣传，积极争取社会各界的理解、支持、配合，提高广大城镇居民参加基本医疗保险的积极性和主动性，让居民基本医疗保险政策家喻户晓、深入人心，充分调动了广大居民参保的积极性，提高了参保意识和热情，有效促进了全县城镇居民基本医疗保险工作的有序推进。

　　二是加强平台建设。按照“参保在乡镇、社区和学校，缴费在银行”的工作要求，人社部门为各社区均配备了计算机和打印机，配备了一名熟悉计算机操作的专（兼）职业务经办人员。教育部门督促各学校、托幼机构确定专人负责，落实专门办公设备。人社部门及时调整配备了专门负责居民医保工作的统计、网络管理、审核报销、基金管理等岗位人员，配备了基本办公设备，增设城镇居民基本医疗保险专门服务窗口和政策宣传栏。

　　三是搞好经办业务培训。针对对各社区、学校和医疗机构业务经办人员进行了集中业务培训和指导，使经办人员带头掌握好城镇居民基本医疗保险的有关政策，更好地为参保人员服务。

　　四是密切协调配合。人社部门充分发挥牵头作用，加强对居民医保工作的管理、监督和业务指导和督办。财政、地税、教育、民政、残联等部门密切配合，共同做好城镇居民、在校学生、城镇低保户、残疾人和干部职工等的参保缴费工作，形成城镇居民医保参保工作齐抓共管的良好局面。

　　二、存在的问题

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　　全县自2008年8月开始实行城镇居民基本医疗保险制度，经过几年的运行，城镇居民基本医疗保险不断完善，在很大程度上缓解了居民“看病贵”的问题，也在一定程度上减轻了居民的经济负担。但是通过调查走访，我们也发现城镇居民医保在运行过程中也还存在一些问题，需要进一步改进和完善。

　　（一）城镇居民医保参保率不高。一是多数居民认为缴费标准过高。如社区下岗失业居民，固定收入少，对的城镇医疗保险每人每年180元的缴费标准承受不了；二是部分居民认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其它原因，一般不住院，但现在的医疗保险制度只有住院的病人才能报销一部分，这也影响了参保率；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费享受不到，会吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用。

　　（二）未制定针对城镇居民基本医疗保险制度的相关政策。不管是药品还是定点的医疗机构，城镇居民基本医疗保险制度都是参照城镇职工基本医疗保险制度的相关规定而确定的。由于城镇职工基本医疗保险具有强制性，所有用人单位和单位职工都必须缴纳，因此其统筹基金更具有保障性。同时，由于这两基本医疗保险制度的缴费金额不同，那么报销比例也就会不同。如果参看统一标准就会发现以下两方面的问题：一是增加了居民的负担；二是浪费医疗资源。

　　（三）制度设计存在偏差。既然是基本医疗保险，那么按照我们常人的理解就应该是大家都会享有的医疗保险，但是这项制度在设计之初就确定了“坚持居民参保自愿原则”，因而不具有强制性，居民可以参保，也可以不参保。如果在参保期间生病，那么会报销一定比例的医疗费用；但如果在参保期间没有生病，那么所缴纳费用似乎就成了“为他人做贡献”。

　　三、几点建议

　　一是加大宣传力度，让医保政策深入人心。建议在新闻媒体开展城镇居民医保公益宣传专栏，经常对城镇居民医保政策、实施的目的意义和性质、典型受惠事例、有效的筹资办法等方面进行全面宣传。利用各医院开展的计划免疫、慢性病防治等保健宣传活动发动之际，积极派发城乡居民医保员共同参与宣传，扩大宣传面。街道社区结合自身实际，组织社区干部、卫生机构人员就城乡居民医保政策、国家医疗改革动向、城乡居民医保等问题进行专题讲座，让一线居民了解城镇居民医保惠民政策。

　　二是多措并举提高服务质量，让居民自觉主动参保。由于城镇居民人员分散、情况复杂，必须从以下几方面推进参保工作。首先，针对经常在外务工不便联系的城镇居民，采取先动员后用邮寄的方式尽可能的让其参保；其次，针对特别困难家庭没有列入低保对象的，则帮助反映到民政部门积极做好救助工作；再次，针对部分城镇居民由于生活水平较低和参保的相关资料一时无法提供齐全等原因造成不能参保的情况，尽可能简化参保手续；最后，针对多次通知仍不来办理参保的居民进行上门动员，，直接上门办理参保登记手续。通过以上一系列的做法，使城镇居民从心理上“要我参保”转变为“我要参保”，由自发变自觉，由被动变主动，从而提高他们的参保积极性。

　　三是降低医疗费用，让居民负担切实减轻。对于这一点，将用一个例子来具体说明。各基本医疗保险制度均支付阑尾切除术，因此，笔者将以阑尾切除术为例来具体说明第三条措施。一般而言，阑尾切除术的患者将会支付住院费、床位费、药品费用（如抗炎药等）、护理费、麻醉费用、手术费、一次性输液器具等。在整个治疗和护理的过程中，医生应首先根据病人参加的基本医疗保险的类型来用药。如果病情严重，则根据具体的情况适当运用高效药物。当患者康复后报销医疗费用的时候，居民医疗保险经办部门应根据患者参加的保险类型来判断在具体的治疗过程中，其药品或者手术材料在基本医疗保险支付的范围之内，给予其治疗医生相应的物质或精神奖励，以此作为医生评先晋级的重要依据之一。这样，可有效避免医务人员为了自身的发展而诱导患者消费，并在一定程度上节约医疗资源，减少浪费。

　　四是深入调查研究，让医保制度更加完善。深入基层社区，定期不定期地向群众面对面地开展政策咨询，找准存在的问题，在实践中不断调整和完善相关政策。同时，通过前几年的运行，找出问题和差距，优化政策，进一步加大财政补助力度，提高筹资标准，加大对各种癌症的住院报销比例，各种慢性病的门诊补助标准，积极推进统筹城乡发展，解决城乡居民因病致贫返贫的难题。

　　五是完善医保体系，让居民感受党的关怀。建立医疗保险个人账户，余款可以结转下年，同时与农村合作医疗一样在门诊看病也要予以部分报销，这样才能真正体现出党和政府对居民的关怀，真正解决好人民群众就医难题。（竹溪县人社局 调研组成员：周华、彭兴华、赵成）