丁阳：重建医患信任需要发达的中层组织

　　8月湖南湘潭产妇因羊水栓塞死亡曾在网上引起轩然大波，长期以来医患关系的紧张现状再度暴露在国人面前。不少网民都表达了对医生和医院服务的不满，仿佛他们目睹了在湘潭妇幼保健院发生的一切。同时也有一些知识精英阶层竭力维护医生，指责医闹。很多医生则似乎已对医患关系的改善不再抱有信心。

　　医患关系的紧张，一般认为媒体的不公正报道和舆论的马太效应导致了这一现象。该现象实质上反映了医患之间信任度的不断下降。既然涉及信任问题，那不妨从“信任”本身说开去。“信任”这一主题是最近几十年人文科学中的显学。“信任”也被普遍认为是除物质资本和人力资本之外决定一个国家经济增长和社会进步的主要社会资本。信任可以分为多种，从大的层次而言主要可以分为两类，分别是社会信任和政治信任。医患之间的信任即属于社会信任。高信任度社会与低信任度社会相比，好处是显而易见的——更低的交易成本，更和谐的人际关系，更多的安全感，等等。那么一个社会信任度的高低是怎么决定的呢？对此，有人类学、文化学、历史学等不同角度的解释，如美国知名日裔学者福山就认为，华人社会过于依赖血缘关系建立信任，因此往往属于低信任度社会。不过，福山也承认，这种文化范畴的解释只是补充性的。信任的真正来源，是制度经济学层面的：重复博弈导致信任——追求长期利益的不同群体，在互相试探后发现合作对双方都有利，于是产生了信任。

　　所以，医患之间要产生信任，说起来其实很简单。只要医生治好了患者的病，然后收取令双方都能满意的报酬，这就是一次效果良好的博弈，多次重复之后，医患间就会产生信任，好处是交易成本大大降低，交易速度加快，频次增多，这当然对各方都有利。但实际中的医患博弈模型却比这复杂得多，经济学家告诉我们，影响重复博弈中人们选择的因素主要可以归纳为三个：一是支付函数的确定，这一般与游戏规则如法律和制度有关；第二是当事人的偏好，例如人们对将来的重视程度、耐心等；第三，也是更重要的是信息结构，即双方所知道的有关对方行动的信息。

　　然而，在医患博弈的模型中，第二、第三点存在着天然的难题：患者对自己的病情高度重视，耐心程度低，而医生要面临多个病人，对单个患者的投入程度有限，更重要的是医疗效果往往是不可控的，一些疑难杂症或者概率性的现象（如羊水栓塞）很难应对，这与患者的期望背道而驰；而在信息不对称方面，医患之间的信息差距几乎是所有博弈组合中最大的，不管是治疗方案还是所需要花费的金额，基本上患者只能听医生的。再加上医疗事故鉴定等方面法律和制度的滞后或缺位，重复博弈很难达到理想的效果，医患间信任的建立就殊为困难。

　　要改变这一局面，就要在促进增加、改善重复博弈上想办法。普通的办法就包括提高民众医疗常识，提升医疗透明度，以及建立更为公正的事故鉴定机构等等。不过，这些都是具体手段方面的，更好的办法，应该是让博弈主体能够更加主动、积极地去进行并改进重复博弈，如此一来办法不用别人去想，博弈各方自然能找到增进信任的办法。

　　那如何让博弈主体发挥自己的作用呢？一些研究证实，发达的社团组织(　如宗教团体、商会)　，以及大量的中介组织有助于信任的建立。这是因为，一方面，个人的生命有限，而组织在某种程度上延续了个人的生命，从而使很多一次性博弈能够汇集成重复博弈；另一方面，团体的结成有助于信誉的巩固，因为一旦有人破坏了团体的信誉，整个团体其他成员的信誉也受到了损害，从而使得团体会对其个人的行为进行约束，而如果是个人间进行博弈的话，由于采取机会主义的行为成本较低，“不守规矩”的行为便会大量出现。所以，培育医生组织和患者组织，是增强医患间重复博弈的重要方法。并且，团体之间的博弈更严肃、更讲规则、更权威、更有约束性，如果有第三方损害了团体的信誉，团体也更有能力维护自己的信誉。

　　例如，香港的病人权益协会就是一个运作得很好的患者团体，历史悠久，信誉良好，处理过很多医疗疏忽的案件，为病人争取索偿及和解，每年转介数十宗案件给有关法律人士跟进。而反观内地，罕有患者能够团结起来为自己争取利益，即便能凑在一起，也很难称得上是一个有序的组织。多数患者在对医疗结果感到不满的时候，基本只能自己想办法，出格点的便形成各种“闹”——自己闹，家属闹，甚至雇佣专业的医闹人员。而医生这边虽然结成了一些专业团体，但能量还很不够，也缺乏有序的组织形态，以发出清晰而明确的声音。更多情况下，医患矛盾是在官方主导的维稳思路下被解决的。这种解决办法，往往着眼于“顾大局”、“消除影响”、“息事宁人”。其结果就是，医患矛盾的解决成本非常高，对于重复博弈示范作用并不大。

　　社会中层组织的缺失和欠发达，让人们的不满不容易有序表达，从而错失良性重复博弈、让不同人群间建立信任的机会。而与此同时，由市场经济推动的企业之间、企业和消费者之间的重复博弈，，使得商业领域的社会信任在中国已经有长足发展。相比之下，另外一些领域的社会信任仍处在较低水平，甚至有些时候老人在街边摔倒人们都不敢帮扶，这不得不引人深思。

　　（作者系资深媒体人）