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发展商业健康保险 服务国家医改全局

2014-12-04 14:44 | 来源: | 浏览 :

  保险公司可以利用全国性的网络机构、专业化的管理队伍、加强对医疗服务提供方的管理和风险控制,控制虚假和不合理医疗消费,提高政府财政投入的社会效益和经济效益,增进人民群众享有公平合理的医疗服务。

  当前,国家深化医药卫生体制改革稳步推进。商业健康保险作为基本医疗的重要补充,已成为医疗保障体系的重要组成部分,是国家医改的一个关键要素和盘活医改全局的关键棋子。国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(以下简称《若干意见》)是在我国深化医药卫生体制改革取得阶段性成效的基础上,由国家层面第一次专门针对商业健康保险出台的规范性文件,是对保险业 “新国十条”的重要承接和突破。《若干意见》与国家医改的基本思想和原则一脉相承,标志着国家对商业健康保险的发展由倡导、鼓励层面,正式进入指引、执行层面,创新了商业健康保险参与、服务国家医改的模式,拓宽了参与、服务的路径。《若干意见》的出台,给商业健康保险创造了更大发展空间。商业健康保险将以“生力军”的身份,助力国家医改。

  一、商业健康保险服务国家医改的实践

  2009年,国家新一轮医改正式启动,中共中央、国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确了商业健康保险参与社会医疗保障体系建设的定位和职能。2012年,国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》,明确提出积极发展商业健康保险,满足多样化的健康需求。同年,四部委和六部委相继出台《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》和《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确提出支持保险公司参与新农合经办和大病保险业务。2013年,国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》,提出丰富商业健康保险产品,发展多样化健康保险服务。2014年,国务院出台《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》,明确了未来保险业发展的目标和方向,勾勒出行业转型升级的新蓝图,并再次要求发展多样化健康保险服务。继而,2014年国务院专门针对商业健康保险,出台了《若干意见》。

  国家层面政策的密集出台,表明了党中央、国务院对支持和规范商业健康保险发展、依靠商业健康保险服务国家医改的决心。回顾国家医改进程,我国在短短的时间内,建立了以基本医疗为主体,其他多种形式商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。长期以来,保险业积极探索参与、服务医疗保障体系,创建了多种服务管理模式,促进政府职能转变,推进医疗保障城乡一体化进程,商业健康保险产品和服务更加丰富,参保人数大幅增加,保障水平大幅提高,取得了明显的社会效益和经济效益。

  中国人寿(601628,股吧)作为国内最大、最早专业经营健康保险的寿险公司,积极开展各类医保经办业务,发展多种商业健康保险。2003年,中国人寿开始参与新农合经办管理,多年来探索出“新乡模式”、“番禺模式”、“洛阳模式”和“郑州模式”等具有行业影响力的典型经验,得到了中央领导、相关部委和社会各界的肯定。截至目前,公司已在河南、广东、江苏等19省市中的185个县(市、区)开展了217项基本医疗保障经办业务。2004-2013年,公司累计服务参保(合)人员2.53亿人,共为2.08亿人次提供医疗费用支付服务,支付金额316.4亿元。2012年六部委文件下发后,中国人寿积极参与大病保险。截至目前,在27个省市承保的城乡居民人数已突破3亿,累计赔付人次数达175万。此外,中国人寿多年来形成了以“两康”为代表的一系列面向个人客户的重疾险,各类面对团体客户的补充医疗险,探索开展了护理保险、高端医疗险,为满足人民群众多层次、多样化的医疗保障需求做出了重要贡献。

  二、商业健康保险服务国家医改的思路

  国家医改遵循“保基本、强基层、建机制”的基本原则,重在保障人民群众基本医疗卫生需求。我们认为,发展商业健康保险,服务国家医改的思路,归根结底主要有两点,一是完善多层次医保体系,满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求;二是充分发挥市场机制,促进健康服务体系高效运行。

  (一)完善多层次医保体系,满足群众健康保障需求

  商业健康保险与国家医改都坚持以人为本,把提升人民群众健康素质和保障水平作为根本出发点和落脚点。近年来,商业健康保险取得了长足发展,但与人民群众日益增长的健康保障需求还有较大差距,商业健康保险保费收入占卫生总费用的比重还较低,参与医改的广度和深度还有较大提升空间。首先,近年来,尽管随着医改深入推进,我国基本形成了覆盖城乡居民的全民医保体系,老百姓看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障水平还比较低,特别是经济发展和人民收入城乡差距、东西差距的存在,客观上造成了医疗资源分布的不平衡,群众对医疗费用负担重的反映仍较强烈。其次,我国人口老龄化问题日益突出,而养老需求主要还是围绕老龄人群医疗、健康为主的各类需求,由此预计,未来医疗健康消费需求将呈现井喷式的增长,在一个相当长的时期,人口老龄化对医疗资源分配、医疗健康需求的满足都将是一个严峻考验。再次,随着经济社会进入新的发展阶段,随着城镇化和经济全球化,人民群众的健康需求将呈现多层次、多元化特点,政府提供的基本医疗服务已不能满足需求。

  基本医保服务的有限性,决定了对人民群众不断增长的健康保障需求,需要依靠商业健康保险来满足。保险机构通过疾病保险、医疗保险、失能收入保险、护理保险、医疗意外和医疗责任险等方式对因健康或医疗行为原因导致的损失给付保险金,依靠各类产品和服务,依靠保险统筹特性,可以灵活满足各类人群多元化、多层次的健康保障需求,完善多层次的医疗保障体系,解除群众后顾之忧,提升群众医疗健康待遇。

  (二)充分发挥市场机制,促进健康服务体系高效运行

  商业健康保险是国家医改中的一个最具市场性、最活跃的因素。商业健康保险的加入,能够充分调动社会力量,调动市场资源,激发市场活力,从而使医改充满动力。首先,医疗资源供给与需求之间矛盾的长期存在,医疗费用快速增长、人口老龄化、疾病谱变化、医药技术改良等因素,对优化医疗资源配置、提升管理能力、转变服务模式和拓宽服务领域等方面都提出了更高要求。要解决这些问题和挑战,必须发挥市场在资源配置中的决定性作用,依靠商业健康保险的保险特性、投资特性和专业技术特性,创新管理服务,提高服务质量和效率,进而推进商业健康保险与医疗服务、健康管理与促进等相关产业的融合,拓宽服务领域,延长服务链条,创新医疗供给的形式和途径。其次,商业健康保险可以改进公共服务提供方式,有助于提高政府社会管理效率,促进政府职能转变。保险公司可以利用全国性的网络机构、专业化的管理队伍、加强对医疗服务提供方的管理和风险控制,有效利用、监控医保资金,控制虚假和不合理医疗消费,提高政府财政投入的社会效益和经济效益,增进人民群众享有医疗服务的公平正义。

  三、商业健康保险服务国家医改的主要举措

  《若干意见》阐述了加快发展商业健康保险的重要意义,为保险业在医疗保障体系建设中的产品创新、业务发展、经营模式、风险管理和信息建设等方面进行了顶层设计,规划了发展路线,明确了保险业参与多层次医疗保障体系的途径和具体任务。结合《若干意见》的具体内容,我们认为商业健康保险服务国家医改全局的主要举措有以下几个方面:

  (一)丰富健康相关保险产品,扩大保障供给,缓解供需矛盾

  首先,大力发展与基本医疗保险有机衔接的,多样化、多元化、多层次的健康保险产品和服务,切实提高群众医疗健康消费能力。结合不同年龄人群特点,继续创新、规范发展重疾险、防癌险、医疗险;针对人口老龄化,大力发展与养老相结合的医疗、长期护理、康复等产品;针对在职人员因病因意外导致的收入损失,发展失能保险。其次,推行医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业险,促进医师规范执业,解除医师、医疗机构正当执业或营业的后顾之忧,避免患者正当权益受到侵害,减少医疗纠纷,切实缓解医患矛盾。

  (二)发展和规范大病保险及医疗经办业务,完善医疗保障体系,推进城乡医保一体化

  首先,发展和规范大病保险。大病保险是在基本医保基础上对罹患大病的医疗费用给予进一步补偿的制度性安排,是基本医保的拓展和延伸,可以提高给付水平,进一步减轻群众医疗负担。《若干意见》中提出全面推进并规范城乡居民大病保险,是在近两年来各地探索和试点大病保险基础上对该项制度的进一步推动。其次,积极参与各类基本医保经办服务。探索不同类型的委托管理和经办服务模式,利用保险公司的服务网点和管理平台,简化结算流程,提升服务水平,切实方便群众,减轻政府增设经办机构、增加人员编制和行政经费投入的压力,降低经办管理成本,减少财政支出,提高资源利用效率。再次,发挥保险公司优势,迅速提高统筹层级,增强抗风险能力,推进城乡居民医保一体化进程。利用自身跨区域的数据信息网络和机构人员,利用统一的医保报销审核支付信息平台,满足群众异地就医结算需求。

  (三)积累数据技术经验,开展多样化健康服务,做好人民群众健康促进和维护

  首先,依托保险公司业务长期性特点,建立相关数据库,积累被保险人发病率、医疗费用等经验数据,发挥保险精算技术力量,建立被保险人健康档案,为开展一系列健康管理服务提供经验依据。其次,通过与医疗、体检、护理等机构的合作,加强健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、疾病管理等服务,预防和减少慢性病及重疾发病率,做好被保险人健康促进和健康维护,提高被保险人整体健康水平,降低保险给付风险,形成依靠健康服务提高保险业务质量的良性循环。

  (四)完善医保合作,促进医疗服务行为规范化,制约不合理医疗消费

  首先,保险公司加强与医疗机构和医保机构的合作,开展合署办公、医疗巡查,利用专业知识和信息系统,加强医疗行为监督和医疗费用控制,制约患者方面的冒名顶替、挂床治疗、开假发票等现象,制约医疗机构方面的大处方、重复检查、滥用药品等行为,加强对保险基金使用环节的管控,使老百姓的看病钱真正用到点儿上,提高基金使用效率。比如,中国人寿开展大病保险和新农合经办过程中,积极利用公司服务网点和专业队伍优势,开展医疗费用异地核查工作,查处了大量伪造的来自北上广等一线城市大医院的医疗发票,挽回了医保基金损失,受到政府的充分肯定。其次,通过大数据的积累和分析,通过完善支付制度,利用专业技术,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立奖惩有效约束机制,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为,提高服务质量。再次,保险公司可利用专业技术手段引导群众就近就医,合理使用医疗资源,在较好满足群众看病就医的前提下,缓解重点医院诊疗压力大、基层医疗机构病源不足的问题,提高医疗资源配置效率,缓解老百姓“看病难、看病贵”,促进公共服务均等化、公平化。

  (五)投资医疗健康相关机构,打造健康产业链,培育健康消费市场

  首先,保险公司可以依靠健康保险业务的本身特点以及保险资金长期投资优势,在依法、稳健、安全的原则下,以出资新建、股权投资、战略合作等方式,,新办或投资医疗、社区养老、健康体检等服务机构,与保险业务相结合,并承接相关健康保险产品涉及的健康服务,倡导健康生活方式,提高群众预防保健意识,支持培育健康消费市场。其次,通过打造涵盖健康体检、健康咨询、疾病治疗、康复、护理、养老等诸多领域的健康产业链,直接介入医疗保障服务,进行事前、事中健康管理,提升客户服务水平,降低保险给付风险,促进经营效益提升。

  《若干意见》的出台,是党中央、国务院对保险业长期以来满足人民群众健康保障需求、服务健康产业、参与和服务国家医改的认同和肯定。商业健康保险在国家的高度重视下,在新的医改形势下,将大有可为,并将在服务国家医改的进程中获得更广阔的发展空间,实现新一轮的快速、健康发展。中国人寿将顺势而为,以《若干意见》的出台为新契机,紧紧抓住政策机遇,借助于深化经济体制改革、政府职能转变的大环境,高度重视并采取有力措施,加快商业健康保险发展,规范经营,积极参与、服务和融入国家医改的伟大进程,为人民群众的健康幸福、国家经济的发展和社会的繁荣稳定做出新的、更大的贡献。

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