医改的重点不应是防“刁民”
对于海口居民而言,6月1日是个值得记住的日子,自此以后,居民可凭有效证件享受一种更便捷的就医方式——先看病后付费:无需交纳住院押金,凭有效证件入院诊疗,暂无有效证件也可先看病再补交;出院结算时扣除医保部分仅支付个人承担余款,个人支付费用达到一定数额时实行分段结算,此举无疑在解决百姓“看病难”上迈出了关键一步。
以“瓜熟蒂落”来形容这一时刻是再恰当不过了。2013年在国家卫生部倡导下,全国20多个省份开始了“先看病后付费”探索,海口市三家公立医院的部分科室乘势大胆试水。一年后“实验”交出靓丽答卷,这一年有10986名患者享受了“先诊疗后付费”诊疗,全市试点医院累计垫付住院费5639.23万元,未出现一例恶意逃费。与此同时外部因素日趋成熟,截止2014年底,海口市居民医保参保率达99.9%,已基本实现“全民医保”。两大因素孕育了一个好政策的出台。如果非要用一个数学公式来解构,大致为:可信赖的百姓素质+日趋完善的保障制度=“先看病后付费”医疗模式。
在这个公式中,最微妙的是老百姓,他们既是这一架构的基础,也是体系的建造者,受益人,还是曾经的被“提防者”。一言以蔽之,如何防“刁民”恶意欠费贯穿政策制定的始终,这种集体性的顾虑让患者的角色变得颇为异样,即便在“无一例恶意逃费”的结果出来后,似乎并未彻底打消这一顾虑。
“无一例恶意逃费”并非海口独家,在山东,在浙江,在青海,在所有“先看病后付费”先行先试的医院,“无一例恶意逃费”是共性,换言之,中国老百姓的道德水准是该模式成功不容忽视的正能量。令人费解的是,无论是大众舆论还是专家学者,都将该成绩的取得归于制度创新,患者的素养完全被忽视,甚至被当做反面角色进行解构。“如何防止恶意逃费是此项医改的关键”,专家如是说,院长如是说,官员如是说,纵观该模式出台全程,备受病痛煎熬的患者成了“公敌”,众口铄金下,这种论调连患者自己都开始适应并接受了。
个人认为,“先诊疗后付费”近似饭店就餐,餐费少则几十,多则过万,无论俭朴还是奢华,饭店都采取后付款方式,没有哪家饭店会因怕恶意逃单而让客户预交押金,从古至今约定俗成。这是对人格的尊重,也是对传统价值观的集体认同。有人会说,吃饭是小钱,看病是大钱,不可同日而语,这让我想起上世纪末上海率先试水个人买房按揭贷款时的情形。当时贷款买房人是防范“公敌”,“贷款后还不上怎么办”是政策关注的焦点,可事实又是怎样?数据显示,中国房地产黄金十年间,个人恶意拒付、拖欠按揭款者近乎于零。
那么,谁才是恶意欠薪的主流?在河南省许昌,某镇政府在一家小饭店吃请,3年欠下白条近70万元,致使饭店老板有病无钱住院;在开封,承包乡政府职工食堂的万大哥,7年收到的欠账白条重达一斤九两,反复追讨无门;春节前,江西省查处政府职能部门不按标准及时足额发放征地拆迁补偿款、侵占挪用补助资金问题119起,查处对群众欠账不付、欠款不还、打白条、耍赖账的问题177起……
无意指责个别地方政府,只是想说明一个简单现象,一个朴素的文化传承:中国老百姓不会无故欠费,“无一例恶意逃费者”的事实就是最好佐证。退一步,即便有也是极个别现象,院方完全可以通过的法律途径来解决。
医改不是防“刁民”。宗旨不是,目的也不是。我们不否认防恶意逃费是道医改难题,但并非主要矛盾,是“目”不是“纲”,如果把精力放在防“刁民”上,势必因小失大,转移关注焦点,甚至偏离了医改方向。长期以来,先付钱后看病被视作天经地义,得病住院如果没有钱,入院诊疗几乎不可能实现。繁琐的入院手续,严苛的费用缴纳机制,加之长期以来紧张的医患关系,让相对弱势的患者处于完无助之境。据统计,2010年我国医院门诊病人次均医药费用为166.8元,住院病人均医药费用6193.9元。一次住院费相当于城镇居民年人均收入的1/3,更超过了农民年人均收入。而对于老年人和慢性病患者,医药费负担不仅压得他们喘不过气,还连累到整个家庭。于是这些关于病的调侃便有了几分悲壮:“没什么别没钱,有什么别有病”、“救护车一响,一年猪白养”、“住上一次院,三年活白干”、“十年努力奔小康,一场大病全泡汤”……我想说的是,面对此情此景,我们决策者的工作重点该放在哪里应不难抉择。
笔者反对将“先诊疗后付费”作为一种善举歌颂,更反对将其作用、意义无限拔高,以人为本理应是我们全社会的共识。老吾老以及人之老,,病吾病以及人之病。在毫无顾忌杯葛“刁民”的氛围下,政策的制定者是否考虑过患者应有的权益;医院的风险与利益保障的重要性被无限放大,医院的责任、义务、能力自然被淡化;而诸如医术医德提高、医疗事故处置、昂贵费用降低、社保体制完善等等更深层的问题被理所当然地放到“下个议题”,我想,这才是大家最不愿看到的。
作为走在深水区的海口医改,“先诊疗后付费”仅仅是在行进中摸到了一块石头,而这块石头能引导我们走多远还是未知数,问题也会接踵而至,比如庞大的流动人口如何就医,无医保人员、无收入家庭的能否凭证住院,大病、重病患者的救治经费来源等等,但无论怎样,我们毕竟在以人为本的理念下迈出了坚实的一步。
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