【医事周谈】反思药品招标压价风波

　　【财新网】（记者 周天）2015年伊始，浙江、湖南等多个省份启动了新一轮的药品招标，“降价”成为共同的基调，来势凶猛，引发争议。其中，浙江省在预先设定的“降价10%”的门槛基础上，又对中药注射剂、抗菌药物及配送金额达前200位的品种再次降价。湖南更是在全国药品招标最低价的基础上，继续降价；而山西的药品招标价格，也以新一轮全国最低中标价的平均价作为限价。

　　更多的省份也还在行动。2月1日，辽宁省政府采购中心正式启动该省的基药招标采购工作。辽宁明确提出，对药品中标价格管理实行价格“左右联动”制度，亦即在集中采购结果执行期间，如果其他省份新公布的药品中标价格低于该省的中标价格，将取其他省份所公布的最新中标价格执行；若企业不能接受，取消其中标资格。

　　这是继北京之后，第二个提出价格“左右联动”的省份。辽宁省药品采购领导小组办公室还明确表示，价格左右联动“会参考湖南报价”。湖南省的做法，则在各省的药品招标压价风潮中引起了最大的争议。因其砍价过猛，引发企业反弹，在1月28日，甚至有超过200家企业联名抗议，部分工作人员聚集在湖南省政府门口集体“散步”。

　　争议“人机对话”

　　此前，中国医药创新促进会（下称药促会）曾致信湖南省药品集中采购管理办公室称，“湖南省在议价方面的做法，严重违背公平竞争的市场规律”。

　　在湖南，是由60多名专家采取“人机对话”的谈判机制评议药品价格。具体操作方法，是由专家们各自在计算机上输入各款药品的价降幅度，再由计算机系统扣除高、低极端值后，汇整出专家们建议的平均降价幅度。但是药促会认为，专家们在透过计算机提出建议价时，没有科学、明确、公平公开的依据，仅以降价作为最终目的，“主观随意色彩较浓”。有些第一轮专家的建议价，是直接在投标指导价的基础上砍掉50%；还有企业在第一轮专家的建议价公布后，企业按此进行了报价，但专家们又给出了更低的第二轮建议价。药促会认为，这种做法不仅全盘否定了国家价格主管部门制定的药品最高零售价和湖南省参考的其他省份所制定的招标价，而且，也形同推翻了湖南省自行制定的投标指导价格。

　　药促会称，让电脑、专家与企业进行价格谈判，并要求企业在电脑上即时确定交易价格，而不让买卖交易双方直接进行谈判，这一做法违背基本的市场规则。没有给予企业平等的权利、平等的机会和平等的规则，没有出示确定价格的理由与依据，实质上是政府通过专家之手，对药品交易进行不当行政干预，人为设置市场交易的障碍。药促会还质疑：“通过神秘方式将专家聚集到一起，在短时间内就凭主观感觉对万种产品规格确定价格，这种做法怎能科学，又如何能被各方接受？”

　　在双方的分歧台面化之后，据药促会的描述，湖南省药品招标办副主任胡茹珊曾于2015年2月3日下午致电药促会，声称要“起诉药促会”。胡茹珊认为，药促会的认识不准确，大部分的企业是支持湖南招标结果的；在议价过程中，个别企业还认为专家砍的价砍得太少，企业甚至还可以给出更低的价格。另外，许多原来弃标的企业（包括抗议的企业）都向湖南药品招标办认错，请求重新确标。

　　胡茹珊还表示，“人机对话”是专家议价的方式之一，是部分省份已经实施成熟的阳光公开的做法；参加议价和竞价打分的临床专家，比价格主管部门和药学专家更清楚药品的进价、销售价，更懂得药品在市场运作中的价格空间，砍价有其理由。

　　药促会则反驳称，“临床专家又是依据什么来确定药品价格？临床专家又是如何了解企业产品的真实价格？这恰恰是需要公开透明的重要环节。”双方一度剑拔弩张，准备诉诸法律。随后，拉锯又以湖南招标办官员道歉、双方和解而暂时告一段落。

　　药品压价比拼之弊

　　“新医改”的原意，应为包括“医疗、医保、医药”三大领域改革的三医联动。但是，在其他方面改革推进缓慢的情况下，医改异化成了单纯的“药改”，仅陷入药品降价的比拼。药促会认为，政府期望通过降低药品价格以迅速展现医改成果，药品招标部门则承担了展示医改成果的责任。但实际上，这是一个不堪承载的重负。

　　在一些地区，药品招标工作的原则，正在由国家规定的“质量优先、价格合理、量价挂钩”逐步演变成“价格优先、上下联动、左右联动”。在招标方案及招标实施的具体环节中，比拼的是“谁更能将药品价格压低”，导致医改只剩药改、药改即是招标，招标就看压价的风气。就短期而言，大幅度、强制性的药品降价，可能可以算做政府的一项政绩。但这却把亏损留给了企业，把用药安全的风险抛给了患者承担。

　　中国医药企业管理协会副会长牛正乾也认为，药品集中采购是国际中通用的降低药价的做法。但是，由于招标办并不掌握采购权，中国现行由政府部门主导、包办的药品招标采购管制政策，便成了世界上绝无仅有的，对药品进入市场的“二次行政管制”。实质上，这是把药品进入医疗机构使用选项的正常市场行为，变成了变相的行政管制审批；甚至在不同省份还年年审批，药品招标采购主管部门，则成了在药品领域拥有最大审批权的机构。

　　牛正乾还指出，，政府主导的药品集中招标采购管制政策推行十多年以来，导致了一系列严峻的问题，具体包括：药价虚高和虚低并存，不少药品的价格虚高数倍乃至数十倍；而“唯低价是取”的药品招标又让不少药品的中标价虚低严重，影响供应和质量；公立医疗机构的药品供应体系混乱，商业贿赂盛行，大处方、滥用药十分显著。

　　财政部驻贵州财政监察专员办事处的一份报告也指出，“调研发现我国药价虚高现象客观存在”。在医药行业多头管理、分类定价，公立医院“以药养医”的现行体制下，医院和医生形成了对药厂和患者的“双重垄断”。虚高的药品定价，给流通环节的返利、折扣及各种市场费用预留了价格空间；药厂再通过医药代表公关医院、医生，最终由患者承担居高不下的药价。同时还透过医保报销，使国家的医疗卫生支出日显高企。

　　财政部贵州专员办的这份报告指出，国家指导价格和省药品集中采购服务中心的统一招标价，均远高于药品的成本价，使药品价格监管未发挥应有的作用。例如，某种主打医院渠道的软胶囊，以其所具备的四个品种来看，省物价局指导价，是药品生产成本价的3.51倍—3.68倍，高于药品出厂价的37%—57%，较统一中标价高出18%—37%。而某种主打药店渠道、主治感冒的胶囊，其所具备两个品种，省物价局的指导价分别是药品生产成本价的3.96倍和4.81倍，分别高于药品出厂价65%和139%，较统一中标价高35%和64%。显然，政府指导价的数字严重虚高。

　　此外，调查还显示，主打医院渠道产品的销售费用率，明显高于非医院渠道的产品，距离最大的还有超出两倍者。而在药品出厂价一定的情况下，进入医院销售药品的经销商加价率，也高于非医院渠道的销售药品。