家门口就有优秀全科医生？

2015-08-24 09:49 | 来源: | 浏览 ：次

　　经过近一年的酝酿、论证，，汇聚国内医改先行者、专家及各级卫生和医保行政人员的智慧，罗湖医改方案近日出台。

　　这是一个全方位的系统设计，联动政府卫计部门、社保部门及公立医疗机构的系统化改革。核心是改变“有病就医、大病求医”的民众医疗习惯，加强前端健康管理和疾病预防，引导医疗资源“下沉”，加大对公共卫生和基层医疗投入；打破大锅饭制度，推进义务人员薪酬制度改革，成立唯一法人的罗湖医院集团，提高医疗资源的质量和配置效率；尝试推动医保支付方式改革，引导医疗机构寻求高效且价廉的治疗，从而增强其引导居民基层首诊的动力，推动分级诊疗体系建立。

　　罗湖公立医院改革方案被国内众多的医改专家学者寄予厚望，改革不仅使辖区居民受益，也是国家探索建立新型医疗服务模式的有益尝试。

　　“沉疴”能否“药到病除”？一切有待时间检验。但罗湖区卫计局局长、罗湖医院集团理事郑理光和罗湖医院集团院长孙喜琢在接受本报采访时表示，他们对“疗效”有“充足的信心”。

　　【前景】

　　在社康中心遇见最优秀全科医生

　　“也许用不了3年，老百姓就会越来越感觉到，原来是有病找大夫，现在是有病没病，大夫都会通过各种方式主动找你，督促你进行健康管理，为你提供医疗保健服务。”孙喜琢说，这既是医务人员服务方式的改变，也是居民和医务人员互动方式的改变，而这里的“医务人员”不光是指医生，还包括健康管理师、网络药师等。

　　“也许未来社康中心的医务人员，主要工作是督促居民健身，带居民去跳广场舞。医院的专家去给小学生讲课，讲饮食和心理健康。这是医院的事吗？不是。但这是医院该做的吗？是的。”改变“有病就医、大病求医”的民众就医习惯，医疗服务重点前移到前端、基层，孙喜琢用这样的例子来描述他们希望实现的医疗服务模式以及百姓就医理念的彻底转变。

　　基层社康中心，不管是硬件设施，还是医务人员数量和水平等软件配备，都会有明显改善，“改善程度会超出人们的想象”。国内乃至全世界真正优秀的医务人员有一部分会选择到这里的社康中心工作，在这个环境下，大家渐渐变得更加尊重社区医生，觉得他们很高明、能解决问题，也更加愿意到社康中心寻求帮助，对社康中心的全科医生由信赖变成依赖，形成良性循环，分级诊疗自然而然形成。

　　在医院集团内部，随着全员聘用和岗位管理制度的推行，医务人员会发现他们的薪酬待遇和工作数量、质量以及个人临床科研能力、患者满意度等因素相关，能在罗湖医院集团工作，要非常优秀，有压力，但包括收入在内的各种情况也会变得更加“体面”，没有了“开大处方”和拿回扣的动力。“优秀的医生会乐意选择继续在这里工作”，并且会将“以居民为中心的医疗保健”看成工作中最重要的部分，而不再简单以治病为宗旨。

　　通过医改，罗湖期待在医疗资源有限，老百姓支付能力并没有太大提高的条件下，使老百姓能够得到更安全、有效、便捷、价廉的医疗服务，健康水平得到提高、状态更好，实现“百姓少生病、少住院、少负担”，同时，实现医保支出增幅减少，国家医疗费用大比例节省。

　　【路径】

　　力度空前的大调整

　　20日，罗湖医院集团正式成立，罗湖也正式对外公布一整套医改方案。国家卫生计生委卫生发展研究中心专家、广东省卫计委专家及业内相关人士指出，该方案所提出的具体改革思路和举措中，至少有三点值得重点关注。

　　强化初级保健和公共卫生

　　走出“大医院建得越大，老百姓住院反而越难”怪圈

　　“一个糖尿病患者排队挂号看三甲医院的医生，医生并不了解患者，仅仅通过查看病人近期病史资料和3分钟问诊就得出结果，这并非最佳临床实践，但这种情况在我们的现实生活中比比皆是。”国家卫生计生委卫生发展研究中心教授程龙分析，此次罗湖医改带来的一个可能性是——更有效率和更合理的医疗资源配置，使基层更强、专科更专，从而带来最佳临床实践。

　　“大医院建得越大、建得越多、床位数越多，老百姓住院反而越难”——这几乎是国内众多城市卫生事业发展中的一个走不出去的“怪圈”。深圳是否还要走这条老路？

　　“目前大部分投入都在大医院上，引进那么多高端医疗设备，多少百姓能真正享受得到？拿出来其中10%投到公共卫生领域，老百姓就会直接感觉到。”孙喜琢直言，深圳的卫生投入结构应有所调整，把有限的资金投入到公共卫生和社康中去，让老百姓能真正享受到健康教育、慢病防治、疾病预防等公共卫生服务，把老百姓的健康真正“管”起来。

　　“其实有60%—70%的病人并不需要去大医院。老百姓的健康不在医院，在医疗、更在保健。国外几乎没有医疗这个概念，而是用health care（可译作“卫生保健”）这个词。”在他看来，与国际接轨的卫生投入理念应该是强化初级保健、公共卫生，打造最健康的城市，而非“高端医疗”发达的城市。

　　从方案中可以看出，罗湖将“全面提升社康中心服务能力”视为改革的重中之重，未来计划通过政府增加投入和医院集团内部资源分配调整相结合的方式，改善社康中心硬件设施条件，按3名/万人配齐全科医师，高新聘请英联邦和国内优秀全科医师。通过“互联网+”的手段提高优质资源可及性和公平性，为居民配置网络医师、药师、健康管理师和营养师，使居民能够享受实时服务，提升居民的健康水平和客观感受，让居民相信并依赖家庭医生。

　　“如果这样的构想能实现，未来居民看病不用都跑到大医院，在社区就能享受三甲医院的医疗资源，并且全科医生不再是一个人在‘战斗’，其背后是一个装备精良的组织系统对其进行支持，全科医生能力得到提高，患者留在基层的可能性也就更大”，程龙认为，用“互联网+”的形式使得医疗资源“下沉”到社区，通过信息化手段提升基层医疗卫生机构能力，这种分级诊疗形式体现了“所谓分级不是质量上的分级，而是专业上的分工不同”。

　　据程龙观察，此前也有医院进行过类似的“互联网+”实践，但与这些实践相对更偏重“技术尝试”有所区别的是，罗湖此番做法有“用技术创新影响医疗卫生服务模式创新、改变治理结构”的意义。但他认为，罗湖医改成效还有待观察和评估，“需要评估过去的医疗效率、质量、安全以及过度医疗方面存在什么问题，对比改革后通过资源配置、整合以及技术运用带来的这些方面的变化是否能达到期待水平。”

　　建立单一法人治理结构

　　“实现资源共享、分工协作、分级诊疗、结果互认”

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　　在罗湖的医改方案中，可以看到这样的叙述：“将罗湖区的6家区属医院并成一家紧密型的唯一法人的公立医院集团，下属单位不再另设法人。错位配置医院集团各医疗机构之间的功能，推进统一的运营管理和基本医疗服务标准，实现资源共享、分工协作、分级诊疗、结果互认的目标。”

　　“今年1月中旬区党代会确立医改为今年重点改革计划之后，我们就开始了紧锣密鼓地调研和讨论。罗湖医改也考察了镇江、东源以及南京鼓楼医院等地方，最后出台的医改方案应该是改革力度最大的。”郑理光认为，罗湖医院集团与其他医院集团不同的地方在于，它是一个“唯一法人”的机构，在法律上，5家医院、35个社康中心、9个中心属于一个法人。而其他的医院集团，其实是多个法人松散组织在一起。

　　“目前所见到的唯一法人医院集团不多。”国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任、研究员杨洪伟对上述说法表示认同。他分析，“唯一法人”机构意味着把所有加入集团的医疗机构成员不作为一个实体，而是作为一个整体，在集团内部进行资源调配、服务提供。罗湖医院集团不仅整合公立医院和基层医疗机构，还通过影像诊断中心、医学检验中心等9大中心实现资源共享，“从这个意义上来讲，这种新的组织形式可能带来的好处不只是吸引老百姓到基层，很大程度上会带来医疗服务效率的提高。”

　　他提醒，“唯一法人”对集团内部各家机构怎么管、管到什么程度，实际上也是一种挑战。“医院集团的章程和运行需要更加市场化，给医疗机构充分的决策权，避免出现一个’新的政府’。”

　　“新的服务形式和运行机制能否匹配很重要。”杨洪伟说，他除了对于罗湖医改中所探索的新的医疗服务组织形式很关注，还十分关注新的组织形式下的运行机制。而罗湖在医改中明确提出取消医院行政级别，建立法人治理结构，实现“官办分开”，这令他期待。“中国的医改走了6年多，在体制上实际并没有取得太大突破。罗湖走出这一步，意义突出。虽然只是很小的一步，这一步是实质的一步，可能会在未来带来政府投入政策等一系列突破。”

　　而在罗湖区卫计局“一把手”郑理光那里，5家医院的院长人事从此不再由卫计部门来决定，而是成为了医院集团的内部事务。“’管办分开’，真的分开了。”郑理光说，卫计部门不是“总院长”，只对其从行业的角度对医院进行规范与引导”——以前“管办不分”造成的天然“护犊”行为，失去了动力。

　　据悉，接下来罗湖还将建立符合医院集团实际的人事薪酬制度，根据深圳全市人事制度改革总体方案，变公立医院编制管理为全员聘用制，并取消医院行政级别和院领导职数，打破公立医院行政职务、专业技术职务终身制，建立以评聘分开为核心的职称聘任体系，建立以工作量和质量、满意度为核心的分配机制。

　　医保支付方式变革联动

　　“居民少生病、少住院、少负担”

　　罗湖的医改方案中，“探索总额预付下的医保支付方式”被孙喜琢视为实现“居民少生病、少住院、少负担”改革目标的一个关键。

　　根据方案，罗湖希望能与市人力资源和社保局协同，以罗湖区为单位开展医疗保险总额预付试点，将在罗湖区居住满1年及以上参保居民发生的符合医保基金审核结算的总金额纳入总额预付管理，三年试点期间，建立适度的“结余留用、超支共担”双向激励约束机制。

　　目前我国对医疗服务付费的主要方法是按服务项目付费，即医院开了一个治疗、检查、药品，医保按这些治疗服务项目逐条支付。大检查、大处方越多，医院的收入就越高。这也带来了过度医疗、医院低效经营、医疗费用急速上涨、医保基金难以为继等问题。

　　在孙喜琢看来，实行医保支付方式改革意味着，医疗机构将获得自主控费、寻求高效且价廉治疗的约束和动力，控制医疗费用的不合理上涨。并且，医疗保险总额预付结合罗湖区域卫生一体化改革将促使集团所属医疗机构真正重视公共卫生、初级保健和医养融合工作，助力“居民少生病、少住院、少负担”的改革最终目标实现。

　　根据公开资料，从这几年中国医保支付制度改革的实践来看，在医药政府定价的框架下，采取控制医院医疗费总量、按病种确定医保基金支付额度、按人头向社区医疗机构包干门诊统筹费用等探索一直在持续。

　　其中一个比较典型的案例是上海的改革。在2000年之后的医改过程中，上海从总额控制开始，力求把整个医保费用的增长速度控制在一个合理的范围，同期提出结构调整，不仅保障高质量的医疗服务，还体现医务人员的劳动价值。从总额控制、结构调整之后，上海的支付方式改革又走DRG（诊断相关组预付费制度，比较复杂的疾病诊断系统，它把某一方面相同特征的病例归为一组，同时考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响分成不同的组，根据每组不同的情况来确定不同的报销费用）。

　　在杨洪伟看来，不同支付方式下医疗机构会有不同应对，总额预付下的医保支付方式有可能会带来整体医疗服务不足，因此需要很好的服务质量监管。“医保支付改革如果没有相应配套改革的话，也会面临很多挑战。”

　　而罗湖的改革者们则表示，希望能通过罗湖的探索，为全国贡献独特经验。

　　【探因】

　　为什么是罗湖？

　　“是偶然更是必然”

　　郑理光和孙喜琢认为：种种机缘相遇，叠加在一起，催生了这个医改方案。在改革中，有两点确定无疑，一是，政府应该加大对公共医事业的投入；二，公立医院应该回归公益。

　　改革行动

　　郑理光和孙喜琢认为：种种机缘相遇，叠加在一起，催生了这个医改方案。

　　“以医疗保险总额预付为导向，以让居民少生病、少住院、少负担为目标的公立医院改革方案。”这是孙喜琢对罗湖医改的概括，高度浓缩的话语里，包含着国家对公共医疗服务模式的全新设计理念。

　　从“找医生看病”到医生及专业人士将健康服务前置，通过对社区基层医疗及健康管理的强化，达到公众少生病、生了病也控制病程少住院，从源头上减少疾病、提升公众的健康水平。这是公共医疗服务理念和模式的一次大调整。

　　整合公共医疗资源，打破各自为政的运营格局，大医院与社康中心从机制上被真正整合到一起，真正实现常见病及常规诊疗在社区、疑难杂症去医院的医疗分工，高水平的全科医生成为公众健康信赖直至依赖（孙喜琢语）的对象。

　　打破医生的身份编制，打破“铁饭碗”，让服务质量去确定医生的“价值”，调动起医护人员的积极性。这个深圳全市统一的改革设计，甚至被国家医改专家视作公立医院改革最有效的“突破口”。

　　医保的支付模式，从现行按得病项目、得病次数支付，转为按上年的医保总额预付的方式支付，节余归医院集团、超额分担，让医疗机构从机制上不再选择过度治疗。

　　医改从来就是个系统工程，牵一发而动全局，很难想象凭一个部门或几人之力就能实施。

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　　孙喜琢来罗湖之前，是大连中心医院的院长，享受国务院特殊津贴，获“中国最有影响力的院长”这类的奖项无数。为请他到罗湖，罗湖区领导也有一个“三顾茅庐”式的“三顾大连”的故事，用诚意和医改挑战，打动了这个喜欢面对挑战的专家。

　　副市长吴以环说，我最为感动的是罗湖区委、区政府主要领导亲自抓医疗卫生的发展和改革，他们不仅亲自到外地、到全国去招揽人才，同时他们对医疗改革的方案进行深入思索、亲自抓落实，而且经常的和我们市的医改领导小组进行沟通，这个给我印象非常深，这些年来一直是这么做的。

　　改革背后

　　罗湖医院集团挂牌，是罗湖区委书记贺海涛、代区长聂新平履新第一周最隆重的一件事。贺海涛此前是区深化医改领导小组的组长，现在由代区长聂新平接任，同时，聂也是罗湖医院集团第一届理事会的理事长。

　　“这样的医改动作发生在罗湖，背后确实有其偶然性。”郑理光、孙喜琢都有这样的感受——深圳是座年轻城市，社保基金有存量，这为改革者们腾挪出了尝试的空间；而在罗湖医改当中，以郑理光、孙喜琢为代表的主要推动者都是长期耕耘在一线的专家，他们有着对医改的长期持续思考和决心，一旦环境合适，就立刻将想法付诸实践。

　　而在孙喜琢去年率先在他任院长的罗湖区人民医院尝试医改时，罗湖政府、医疗系统对于改革的重视和诚意让他感到“超乎想象”。医改是个复杂的系统工程，要整合的资源比较多。不仅需要医疗系统上上下下的配合，还需要各相关方的配合、资源调配、机制保障。从此次罗湖医改的方案酝酿、出台、实施过程中，孙喜琢对罗湖的改革诚意更有体会。

　　“但罗湖的医改也不是一个孤立的举动，而是与目前国家、深圳医改大环境分不开。”孙喜琢同时认为，罗湖的医改背后又有其必然性。从政策、改革环境方面来看，罗湖的医改是一种“天时、地利、人和”的必然结果。

　　郑理光概括，在改革中，有两点确定无疑，一是政府应该加大对公共医事业的投入；二是公立医院应该回归公益。

　　统筹策划：吕冰冰

　　文/图：南方日报记者 胡明 吕冰冰